東人勞發[2001]1號

關于印發《東遼縣城鎮職工

基本醫療保險費用支付范圍和結算

暫行辦法》的通知

 各鄉、鎮人民政府，縣政府各部門：

為了加強城鎮職工基本醫療保險費用管理，規范基本醫療保險費用支付范圍、標準及結算方式，縣人事勞動局、財政局、衛生局制定了《東遼縣城鎮職工基本醫療保險費用支付范圍和結算暫行辦法》，已經縣醫療保險制度改革領導小組同意，現印發給你們，請認真徹執行。

（發至各參保單位）

                                                                                              二00一年一月三日

東遼縣城鎮職工基本醫療保險

費用支付范圍和結算暫行辦法

為了加強城鎮職工基本醫療保險費用管理，有效控制醫療費用，規范基本醫療保險費用支付范圍、標準及結算方式，根據勞動和社會保障部等五部門《關于印發加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理意見》（勞社部發[1999]23號）、遼源市勞動局等四部門《關于印發遼源市市區城鎮職工基本醫療保險費用結算管理暫行辦法的通知》（遼勞發[2000]43號）和《東遼縣建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》（東府發[2000]42號）精神，結合我縣實際情況，制定本辦法。

第一條 基本醫療保險費的結算原則：醫療保險經辦機構要按照以支定支、收支平衡的原則，合理控制醫療費用、減少不合理的醫療消費，保障參保人員的基本醫療、保證醫療服務質量、提高基本醫療社會化管理服務水平。

第二條 基本醫療保險費用的結算方式：根據定點醫療機構所承擔的基本醫療服務量，預定各定點醫療機構的定額控制指標。采取總量控制、項目付費、病種管理和各定點醫療機構人均社會平均住院費用為控制指標的綜合結算方式。

第三條 基本醫療保險費用的結算方法：參保人員個人帳戶門診就醫與藥店購藥結算時，采取微機聯網結算。由定點醫療機構、定點藥店憑復式處方、匯總統計數據，每月到醫療保險經辦機構結算一次。

醫改初期暫不能微機聯網結算階段，參保人員實行定點醫療。到定點醫療機構門診、定點藥店就醫購藥時，先由個人現金墊付，每半年由參保單位負責，持參保人醫療手冊及門診醫療費收據、藥費收據到醫療保險經辦機構審批、結報。

二級定點醫療機構每月發生的出院患者人均住院費用，控制在上年該醫療機構全年社會人均住院費用增長幅度10%以內。

一級定點醫療機構每人次住院費用，以上年度該醫療機構人均住院費用作為控制指標。

定點醫療機構于每月5日前將上月已出院的參保人員（含家庭病床）實際發生的診療項目、藥品等費用明細及病歷報送醫療保險經辦機構進行審核。醫療保險經辦機構于每月10-15日向定點醫療機構撥付上月審核后合理醫療費用（扣除起付標準、個人按比例負擔部分）的90%，其余10%留作保證金。對當月醫療費用結算有異議的定點醫療機構，暫緩撥付。

各定點醫療機構當月上報的出院者人均住院費用低于控制指標的，據實結算；超出部分在10%以內的，醫療保險經辦機構支付超出部分的70%；超出10%以上的部分，全部由醫療機構承擔。、

每年12月份，醫療保險經辦機構對定點醫療機構進行考核，根據考核結果兌付定點醫療機構全年預留的保證風險金。

第四條 基本醫療保險費的支付標準：

按照社會統籌與個人帳戶相結合、分別核算、不得互相擠占的原則，職工個人醫療帳戶主要用于門診醫療費的支付，社會統籌基金主要用于住院醫療費支付，少數門診大病醫療費經批準也可以列入社會統籌基金支付范圍。

納入社會統籌基金支付范圍的醫療費必須符合基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準及相關規定，超出范圍的費用，醫療保險經辦機構不予支付。

住院起付標準一個年度內暫定為：市級以上醫院第一次600元，第二次500元，三次以上（含三次，下同）400元；縣級醫院第一次550元，第二次450元，三次以上350元；鄉級醫院第一次500元，第二次450元，三次以上350元。最高支付限額以下的醫療費用，從統籌基金中支付大部分，但個人也要承擔一定比例。個人承擔比例采取分段累加計算辦法，具體計算辦法是：

醫療費用5000元以內的個人負擔20%；

醫療費用5001-10000元的個人負擔15%；

醫療費用10001-15000元的個人負擔105；

利用高精尖醫療設備檢查每項達到200元以上時個人負擔30%；

經批準外轉住院患者醫療費用個人負擔上述各段均增加10%；

使用乙類藥品目錄的藥品個人負擔30%

屬特殊疾病門診治療的，最高支付限額以下部分統籌基金承擔醫療費用60%，個人負擔40%；

基本醫療保險支付部分費用的診療項目，最高支付限額以下部分統籌基金承擔60%，個人負擔40%。

定點醫療機構應嚴格執行診療技術規范，不得放寬出入院標準和分解住院人次，不得拒收符合基本醫療保險規定的參保人員住院。要掌握好收治住院標準，需住院治療的參保人員必須經定點醫院醫療保險科會診同意后方可住院。

第五條 基本醫療保險費的結算程序：

（一）     門診就醫和藥店購藥。參保人員可持醫療保險證

和醫療手冊在指定的定點醫院和定點藥店就醫購藥。個人帳戶資金不足時，由個人自負

參保人員持證、冊就醫購藥時，服務人員應認真檢驗。結算時處方、各種檢查單必須蓋有醫療保險科印章。否則不予結算。發現偽造和冒用的應予扣留，并及時通知醫療保險經辦機構。

職工基本醫療保險個人帳戶資金歸個人所有。定向用于醫療消費（包括門診各項檢查費、治療費、醫藥費、在醫院或定點藥店購買處方外藥品費、住院醫療費中應個人承擔的費用），超支不補，結余滾存，不得提取現金。職工死亡時，個人帳戶予以注銷，余額按規定繼承。

參保人員工作調動時，須填報《東遼縣城鎮職工基本醫療保險人員變動情況表》。在參保區域內變動的，個人帳戶資金隨同轉移；調往外地且無法轉移的，可將個人帳戶余額退還本人，同時注銷個人帳戶，收回醫療保險證。

參保人員醫療保險證、卡丟失的，應及時持有關證件到醫療保險經辦機構掛失。醫療保險經辦機構應立即封存該帳戶。30日內查找不到的，應自費辦理新證、卡。掛失期間發生的醫療費用，個人帳戶部分由參保人現金支付。在辦理掛失手續之前，個人帳戶卡被冒用的，損失由參保人自負。

（二）     住院醫療。參保人員在定點醫療機構需住院治療

時，應向定點醫療機構予交規定數額的個人自負費用，住院終結后，醫療機構按規定收足個人自付部分費用。其余部分符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在醫療保險統籌基金起付標準以上，最高支付限額外負擔以下的部分，由定點醫療機構同醫療保險經辦機構按規定結算。

住院處方、各種檢查單必須經定點醫療機構醫療保險科審核蓋章后方可記帳、付藥，否則不予支付。

參保人員使用甲、乙類藥品，單獨開方。乙類藥品先收取30%個人負擔部分，再按規定比例負擔。

參保人員在本縣住院治療期間，經醫療保險經辦機構批準轉往上級醫療機構檢查、確診的，所發生費用同本縣住院醫療費用合并計算。

參保人員出院帶藥量不超過3日量，慢性病不超過7日量，超量帶藥的費用由個人自負。

參保人員在統籌區域內定點醫療機構住院治療的，轉入醫院只收取起付標準差額部分。在轉出醫院住院未達到平均住院人次醫療費用標準，醫療保險經辦機構和定點醫療機構按其實際費用結算；超出平均住院人次醫療費用標準的按其規定標準結算。

（三）     急診醫療。急診病人可先收治住院，并由定點醫

療機構在三日內補辦審批手續。

參保人員在急診觀察期間，轉為住院治療的按住院醫療費結算；直接出院的，醫療費用暫由個人墊付，參保人可持定點醫療機構提供的急診證明及其住院結算要求的處方、醫療服務費用明細清單、收據等，到醫療保險經辦機構按有關規定報銷。

各定點醫療機構必須建立健全急診病案管理制度，由專人保管，保管期限不少于一年。

（四）     外轉診醫療。經醫療機構會診后，需轉上級醫療

機構確診、治療的參保人員，憑醫療機構會診、轉診報告單到醫療保險經辦機構辦理轉診審批手續。轉往上級指定醫療住院治療的，其醫療費用先由個人墊付，出院后持審批手續、出院證明、復寫處方、費用明細清單及有效據，到醫療保險經辦機構按醫療保險用藥范圍、診療項目和醫療服務設施標準及相關目錄的規定審核后按規定報銷。門診醫療費用由個人帳戶支付，住院醫療費用由統籌基金支付。起付標準600元，個人負擔比例各段均增加10%。專科疾病轉診，經醫療機構同意，到醫療保險經辦機構辦理轉診手續，到指定的定點專科醫療機構就醫，否則費用自理。

（五）     家庭病床醫療。參保人員患以下疾病，經定點醫

療機構專家小組會診，醫療保險科同意，主管院長簽字報醫療保險經辦機構批準，可開設家庭病床，醫療費用可納入基本醫療保險統籌基金支付范圍。

1、腦血管疾病喪失全部或部分行動能力，而病情

符合住院條件者；

2、骨折牽引固定需臥床者；

3、惡性腫瘤晚期行動困難者；

4、嚴重心肺疾病患者達到住院條件但更適合家庭治療

者；

5、經住院治療病情穩定但仍需治療者；

6、其他符合住院治療的病人因住院治療有困難適合在家庭治療者；

設立家庭病床時間一般不超過2個月，收費按省物價局規定的標準執行。發生的醫療費用按該醫療機構一個住院人次結算。定點醫療機構要對家庭病床的病志、處方、各種檢查單等單獨管理。

（六）     特殊病門診治療。參保人員患以下特殊疾病在門

診治療，個人帳戶資金不敷使用時，統籌基金也可以承擔部分費用。

1、惡性腫瘤患者的放療、化療；

2、尿毒癥患者的透析治療；

3、器官移植患者的抗排異治療；

4、高血壓病三期（有心、腦、腎并發癥之一）；

5、肺心病（出現右心衰竭者）；

6、哮喘（年住院三次以上的）；

7、尿病（合并感染或心、腎、眼、神經并發癥之一者）；

8、類風濕關節炎（活動期）；

9、系統性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經系統并發癥之一者）；

10、再生障礙性貧血；

11、白血病（需繼續化療者）；

12、結核病、肝炎；

13、其他經批準可納入特殊疾病的慢性病。

參保人員患特殊疾病需經專家小組會診，經定點醫療機構同意，并報醫療保險經辦機構批準后，確定一個一級以上醫院為本人的定點醫院，所發生的醫療費用單獨結算，以半年一個結算期，醫藥費個人負擔40%，治療其他疾病的費用由本人自理。

（七）     異地居住參保人員的醫療。長期居住外地的參保

人員，按照就近就醫的原則，填寫《東遼縣城鎮職工基本醫療保險異地定點醫療機構就醫申請表》，經醫療保險經辦機構審查批準后，可確定的居住地定點醫療機構就醫。所發生的醫療費用持有關證明材料、費用明細清單、復式處方、有效收據到醫療保險經辦機構按外轉診規定審核報銷。

居住外省的參保人員不發個人帳戶卡，個人帳戶資金于年底一次性發給本人，由所在單位統一辦理。

（八）特殊情況醫療。參保人員出差、探親因急診住院

治療的，一般只能報銷一所公立醫院藥費。報銷時需持各種費用明細、藥品處方、有效費用單據。

第六條 基本醫療保險支付部分費用的診療項目：

（一） 醫療設備及醫用材料類個人負擔40%

1、應用X-射線計算機層體攝影裝置（CT）、立體定向

放射裝置（R-刀、X-刀）、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多譜勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行檢查、治療項目；

2、體外震波碎石與高壓氧治療；

3、心臟起埔器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料；

4、吉林省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

（二）治療項目個人負擔40%

1、血液透析、腹膜透析；

2、腎臟、心臟瓣臘、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

3、心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

第七條 基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍

（一）服務項目類

1、掛號費、病歷工本費、院外會診費；

2、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務費；

3、省物價部門規定醫療機構收費項目之外的其它醫

療服務費用。

（二）非疾病治療項目類

1、美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術的費

用；

2、各種減肥、增胖、增高項目；、

3、各種健康體檢；

4、各種預防、保健性的診療項目；

5、各種醫療咨詢、醫療鑒定。

（三）診療設備及醫用材料類

1、應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、

眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目；

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3、3各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

（四）治療項目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源及其手術

費用；

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3、近視眼矯形術；

4、所功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔

助性治療項目。

（五）其他醫療保險不予支付的費用

1、不能提供有效票據或有效原始資料的檢查、治療、

材料等費用；

2、不辦理任何住院、轉院手續，自行選擇醫院或到外

地醫院治療發生的費用；

3、結核病、傳染病、腫瘤病不到指定專科醫療機構就

診發生的費用；

4、參保人員住院治療終結，應出院而拒不出院，經醫

院醫療技術鑒定小組鑒定確認治療終結成立，從鑒定確認的第二天起所發生的一切費用；

5、毒品、麻醉品成癮、酗酒中毒癥、戒毒戒煙等費用；

6、超計劃生育費；

7、違法犯罪、打架斗毆、故意自殺、自殘及燃放煙花

鞭炮傷殘所發生的一切醫療費用；

8、因交通事故、醫療事故發生的醫藥費用；

9、出國或赴港、澳、臺地區考察、進修、講學、探親、

旅游期間所發生的醫療費用；

10、為各類會議提供的醫療服務的醫藥費；

11、個人從事生產經營活動或家務勞動致傷所發生的

醫療費用

12、機關、企事業單位自設紅十字箱藥品費；

13、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

14、參保人員掛名住院和不符合入院標準所發生的住

院費用；

15、其他不屬于醫療保險統籌基金支付范圍的費用。

第八條 工（公）傷、女職工生育醫療費用不由基本醫

療保險費解決。

第九條           基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準：

（一）基本醫療保險支付范圍的醫療服務設施費用主要

包括住院床位費及門（急）診留觀床位費。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費中的日常生活用品及水、電等費用，基本醫療保險基金不另行支付，定點醫療機構不得再向參保人員單獨收費。

（二）根據我縣基本醫療保險水平，基本醫療保險床位

費支付標準：縣級以上醫院（含縣級醫院）冬季每日床位費14元，夏季9元；鄉級醫院冬季每日床位費4元，夏季3元。

（三）定點醫療機構要公開床位收費標準和基本醫療床位費支付標準。在安排病房時，應將所安排的床位收費標準告知參保人員或家屬。

（四）參保人員所住病房的床信費低于基本醫療保險規定標準的，按實際床位費支付；高于規定標準的，超過部分由參保人自負。

第十條     基本醫療保險基金不予支付的定點醫療機構對參保人提供的生活服務設施的費用；

1、就（轉）診交通費、急救車費；

2、空調費、電視費、電話費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費；

3、陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；

4、膳食費；

5、文藝活動及其他特需生活服務費用。

第十一條  基本醫療保險用藥范圍按省里規定執行。

第十二條 本辦法自發布之日起施行，由縣人事勞動局負責解釋。

遼源市勞動和社會保障網局