川勞社發(fā)[2000]11號

     為了貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）和《四川省貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見》（川府發(fā)[1999]30號），根據(jù)勞動和社會保障部、國家發(fā)展計劃委員會、財政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部發(fā)[1999]22號）精神，省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局、中醫(yī)管理局制定了《四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診診項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實(shí)際貫徹執(zhí)行。

四川省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理暫行辦法

    第一條 為貫徹《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹〈國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的意見》，規(guī)范和加強(qiáng)基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的管理，根據(jù)勞動和社會保障部、國家計委、財政部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見的通知》（勞社部[1999]22號）精神，制定本辦法。

    第二條 確定基本醫(yī)療保險診療項目服務(wù)設(shè)施范圍應(yīng)遵循以下原則。

    （一） 基本醫(yī)療保障水平要與社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，考慮現(xiàn)階段各方面的承受能力。

    （二） 基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍要與基本醫(yī)療保障水平相適應(yīng)，既考慮基本醫(yī)療需求，又考慮不同層次的醫(yī)療消費(fèi)差別。

    （三） 基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費(fèi)用的診療項目，必須具有臨床必需、安全有效、價格適宜、治療效果好等特點(diǎn)。基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施僅限于參保人員治療需要的基本生活服務(wù)設(shè)施。

    （四） 基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的確定，要以收定支，量入為出，科學(xué)合理，便于管理。

    第三條 基本醫(yī)療保險診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍由省勞動保障行政部門會同省財政部門組織制定、調(diào)整和公布，各統(tǒng)籌地區(qū)遵照執(zhí)行。診療項目目錄中基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目的個人負(fù)擔(dān)比例和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門會同同級財政部門組織制定、調(diào)整和公布，并報上級勞動保障行政部門備案。

    第四條 基本醫(yī)療保險診療項目主要是參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診和住院治療疾病的醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)項目和采用醫(yī)療儀器設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷治療項目。

    第五條 基本醫(yī)療保險診療項目目錄采用排除法確定基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目和基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目。基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目，主要是一些非臨床必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療服務(wù)的診療項目。基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目，主要是一些臨床治療必須，效果確定，但容易濫用和費(fèi)用昂貴的診療項目。《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》。

    第六條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療疾病發(fā)生的診療項目，屬于醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的，基本醫(yī)療保險不予支付；屬于基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付；未列入《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》的診療項目，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。

    第七條 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必須的生活服務(wù)設(shè)施。《四川省基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施項目范圍》。

    第八條 物價部門規(guī)定已包含在住院費(fèi)用或門（急）診留觀床位費(fèi)中的日常生活用品、院內(nèi)運(yùn)輸用品和水、電等費(fèi)用基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保病人單獨(dú)收費(fèi)。

    第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在安排病房或門（急）診床位時，必須將所安排床位的價格如實(shí)告訴參保病人或其家屬。由于床位緊張或其他原因，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)把參保病人安排在超標(biāo)準(zhǔn)病房時，應(yīng)首先征得參保病人或其家屬的同意。

    第十條 參保病人可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房或門（急）診床位，所住病房的實(shí)際床位費(fèi)低于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際床位費(fèi)納入基本醫(yī)療保險支付范圍，高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險的支付范圍，超出部分由參保病人自付。

    第十一條 患者自付費(fèi)用的生活服務(wù)設(shè)施項目，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與患者結(jié)算；納入基本醫(yī)療保險支付范圍的生活服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，由統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定的結(jié)算辦法進(jìn)行結(jié)算。

    第十二條 統(tǒng)籌地區(qū)在確定基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目支付標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)結(jié)合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院級別和學(xué)科特點(diǎn)、醫(yī)療技術(shù)人員資格與專業(yè)優(yōu)勢、醫(yī)療技術(shù)設(shè)備配置與醫(yī)用材料產(chǎn)地、臨床適用癥等情況，規(guī)定不同的支付比例并對其中某些項目規(guī)定必要的限制條件和制定相應(yīng)的審批、考核辦法，切實(shí)加強(qiáng)管理。

    第十三條 各級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用的審計審核，凡屬基本醫(yī)療保險不予支付的費(fèi)用，要堅決剔出不予支付。未列入當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和按國家有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測不合格的大型醫(yī)療設(shè)備，不得納入基本醫(yī)療保險支付范圍。對醫(yī)院新開展的診療項目，未納入物價政策管理和未經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審核同意，不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

    第十四條 隨著國家經(jīng)濟(jì)水平的提高和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，基本醫(yī)療保險診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍作適時調(diào)整。各地應(yīng)在組織實(shí)施基本醫(yī)療保險制定的實(shí)踐中做好調(diào)查研究，技術(shù)論證，信息反饋等工作。

    新開展的高新技術(shù)項目在未經(jīng)省勞動保障行政部門審查批準(zhǔn)前，不納入基本醫(yī)療保險支付范圍。

    第十五條 各級勞動保障行政部門在組織制定有關(guān)支付標(biāo)準(zhǔn)時要充分征求衛(wèi)生、財政、物價部門的意見，并加強(qiáng)實(shí)施中的管理與監(jiān)督。物價部門在組織制定有關(guān)基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)充分征求勞動保障、財政、衛(wèi)生部門的意見；各有關(guān)部門要密切配合，通力合作，協(xié)調(diào)解決基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理工作中出現(xiàn)的有關(guān)問題，確保基本醫(yī)療保險制度的正常運(yùn)行。

    第十六條 本辦法從發(fā)布之日起執(zhí)行。

四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄

    一、 基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目

    （一） 服務(wù)項目類

    1． 掛號費(fèi)、會診費(fèi)、出診費(fèi)、門診診療費(fèi)、遠(yuǎn)程診療費(fèi)、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)費(fèi)等。

    2． 檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名（預(yù)約）醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、查房費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)、上門服務(wù)費(fèi)、出院隨訪費(fèi)、母子系統(tǒng)全程服務(wù)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

    3． 病歷工本費(fèi)、微機(jī)查詢與管理費(fèi)、各種帳單工本費(fèi)等。

    （二） 非病癥治療項目類

    1． 各種美容如雀斑、粉刺、黑斑、疣、痤瘡、祛斑、色素沉著與脫發(fā)（含斑禿）、白發(fā)、脫痣、穿耳、鞍鼻、隆胸、單眼皮改雙眼皮、按摩美容等項目。

    2． 各種整容、矯形（脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外）和生理缺陷治療如割狐臭、補(bǔ)兔唇、正口吃、矯斜眼、切多指（趾）、包皮環(huán)切、“○”形腿、“X”形腿、屈光不正、視力矯正等手術(shù)項目。

    3． 糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眼呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項目。

    4． 各種減肥、增胖、增高、健美、戒煙的診療項目。

    5． 各種健康體檢。

    6． 各種預(yù)防保建性的診療項目。

    7． 各種醫(yī)療咨詢（包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢）、各種預(yù)測（包括中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測）、各種鑒定（司法鑒定、工傷鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定）、健康指導(dǎo)等項目。

    （三） 治療設(shè)備及醫(yī)用材料類

    1． 細(xì)胞刀、正電子發(fā)射段層裝置PET、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項目。

    2． 眼鏡、義眼、義齒、義肢、助聽器、健康器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、提睪帶、疝氣帶、護(hù)膝帶、人工肛袋等器具。

    3． 各種家用檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。

    4． 采用不符合國家或省有關(guān)醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料管理監(jiān)督規(guī)定的醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診療項目。

    5． 省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

    （四） 治療項目類

    1． 各類器官或組織移植的器官源或組織源及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)等。

    2． 除腎臟、心臟瓣膜瓣、角膜、皮膚、血管、內(nèi)、內(nèi)隨移植外的其它器官或組織移植。

    3． 前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內(nèi)照射（血療）、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛新技術(shù)（止痛床）、內(nèi)鏡逆行闌尾造影術(shù)等診療項目。

    4． 鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤磁牙等診療項目。

    5． 氣功療法、音樂療法、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療與暗示療法（精神病人除外）食療法、營養(yǎng)療法等輔助治療項目。

    6． 各種不育（孕）癥、性功能障礙和超計劃生育的診療項目。

    7． 各種科研、教學(xué)、臨床驗證性的診療項目。

    （五） 其他

    1． 因打架、斗毆、酗酒、自傷、自殘、自殺、戒毒、性傳播疾病和交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項目。

    2． 出國和赴港、澳、臺地區(qū)開會、進(jìn)修、講學(xué)、考察、洽談、探親、旅行期間在境外發(fā)生的診療項目。

    3． 住院病人應(yīng)當(dāng)出院拒不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定，確認(rèn)住院治療終結(jié)成立，從鑒定確定的第二天起所發(fā)生的診療項目及一切費(fèi)用；掛名住院和不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保病人所發(fā)生的診療項目及其一切費(fèi)用。

    4． 健康療養(yǎng)和未經(jīng)批準(zhǔn)的康復(fù)療養(yǎng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)。

    5． 未納入物價政策管理的診療項目。

    6． 省勞動保障部門規(guī)定的其它基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目。

    二、 基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目

    （一） 診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

    1． 應(yīng)用γ—刀、χ—刀、χ—射線計算機(jī)體層攝影裝置（CT）、心臟及血管造影χ線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療儀器進(jìn)行檢查治療項目。

    2． 體外震波碎石與高壓氧治療項目。

    3． 各種臨床監(jiān)測（術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測除外）。

    4． 省物價部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

    （二） 治療項目類

    1． 血液透析、腹膜透析治療項目。

    2． 進(jìn)行腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植手術(shù)項目。

    3． 心臟起搏器、人工瓣膜、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、各種支架、各種吻合器、各種導(dǎo)管、埋植式給藥裝置等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料及安裝或放置手術(shù)項目。

    4． 心臟搭橋、心導(dǎo)管球囊擴(kuò)張、心臟射頻消融等手術(shù)項目。

    5． 冠狀動脈造影、腹腔鏡與胸腔鏡手術(shù)、心臟激光打孔術(shù)、腫瘤生物治療中的T淋巴細(xì)胞回輸法、前列腺電切術(shù)、腫瘤熱療法等診療項目。

    6． 各種微波、頻譜、遠(yuǎn)紅外線、光量子（液療）等輔助治療項目。

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

    一、 按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

    （一） 支付范圍

    1． 普通病房床位

    2． 門（急）診留觀床位

    3． 隔離病房床位

    4． 危重?fù)尵炔》看参唬–CU、ICU）

    （二） 支付標(biāo)準(zhǔn)

    1． 普通病房床位按物價政策規(guī)定的3人及以上普通病房位價格支付。專科和等級醫(yī)院可按價格政策規(guī)定的上浮比例支付。

    2． 門（急）診留觀床位按物價政策規(guī)定的價格支付。但最高價格還不超過普通病房床位費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)。

    3． 需要隔離和危重?fù)尵炔》看参毁M(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)放寬，并由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際確定。

    二、 基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍

    1． 就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)等。

    2． 空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)和損壞公物賠償以及水、電、氣等費(fèi)。

    3． 陪護(hù)費(fèi)、陪床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、洗澡費(fèi)、藥浴費(fèi)、消毒費(fèi)、理發(fā)費(fèi)、洗滌費(fèi)等。

    4． 門診煎煞藥費(fèi)、中藥加工費(fèi)。

    5． 文娛活動費(fèi)、報刊雜志費(fèi)、健身活動費(fèi)。

    6． 膳食費(fèi)。

    7． 鮮藥與插花費(fèi)。

    8． 衛(wèi)生餐具、臉盆、口杯、衛(wèi)生紙、床單、枕套、掃床巾、尿布等一次性物品的費(fèi)用。

    9． 肥皂水、消洗靈、垃圾袋、滅蚊藥器等生活用品的費(fèi)用。

    10． 其他生活服務(wù)費(fèi)用。

四川省勞動和社會保障廳、省財政廳、省衛(wèi)生廳、省物價局、省中醫(yī)管理局