關(guān)于印發(fā)《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療

保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議文本》和

《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點

零售藥店服務協(xié)議文本》的通知

岳市勞[2000]42號

各縣（市）、區(qū)勞動（勞動人事）局，各定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店：

根據(jù)《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的決定》（國發(fā)[1998]44號）、《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》、《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》和《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》，我局草擬了《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議》和《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》，現(xiàn)印發(fā)給你們，并就有關(guān)問題通知如下：

一、市勞動局統(tǒng)一負責各定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店的資格認定工作，并發(fā)放《資格認定證》。各級醫(yī)保中心應該按規(guī)定在具備資格的醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店范圍內(nèi)選擇定點，并參照此通知印發(fā)的協(xié)議文本簽訂協(xié)議。

二、市區(qū)內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店在執(zhí)行中有什么情況，請向市醫(yī)保中心及時反饋。

二OOO年四月十二日

岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議

甲方：醫(yī)療保險中心 

乙方：定點醫(yī)療機構(gòu) 

為保證廣大城鎮(zhèn)參保人員享受基本醫(yī)療服務，促進社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照湖南省勞動和社會保障廳、衛(wèi)生廳頒發(fā)的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》（湘勞社[1999]283號）、《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》（岳政發(fā)[1999]35號）的有關(guān)規(guī)定，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，簽訂如下協(xié)議。

第一章 總 則

第一條 甲乙雙方應認真貫徹國家的有關(guān)醫(yī)保政策、法規(guī)和規(guī)定及岳陽市政府頒布的《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》及各項配套政策和規(guī)定。

第二條 甲乙雙方應教育參保人員和醫(yī)務工作者自覺遵守醫(yī)療保險的各項規(guī)定；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh；有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違規(guī)行為。

第三條 乙方根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議為參保人員提供基本醫(yī)療服務，加強內(nèi)部管理，制定執(zhí)行基本醫(yī)療險政策法規(guī)的相應措施，為參保人員就醫(yī)提供方便；乙方必須有一名院級領(lǐng)導負責基本醫(yī)療保險工作，并有專門機構(gòu)或配備專（兼）職人員，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務管理工作；乙方有責任為甲方提供與基本醫(yī)療保險有關(guān)的材料和數(shù)據(jù)；甲方如需查看參保人員病歷及有關(guān)資料、詢問當事人等，乙方應予以合作。

第四條 甲方應及時向乙方提供與乙方有關(guān)的參保人員名單及相關(guān)資料，按規(guī)定向乙方撥付應由甲方提供的醫(yī)療費用，及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程的變化情況。

第五條 本協(xié)議簽訂后，乙方在本單位顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”和“基本醫(yī)療保險投訴箱”，將基本醫(yī)療保險的主要政策規(guī)定和本協(xié)議的重點內(nèi)容向參保人員公布。

第六條 乙方必須統(tǒng)一使用由甲方指定的軟件公司提供的有關(guān)基本醫(yī)療保險的管理軟件，甲方與乙方間的計算機通訊費用（網(wǎng)絡費用）由乙方負責支付。甲方負責組織與基本醫(yī)療保險計算機管理有關(guān)的人員培訓。

第七條 根據(jù)岳陽市勞動局、岳陽市財政局（岳市勞[2000]35號）文件，乙方必須在協(xié)議簽訂后一周內(nèi)在甲方指定銀行，即岳陽市工商銀行開立專戶。

第二章 就 診

第八條 乙方診療過程中應嚴格執(zhí)行首診負責制和因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

第九條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，熱心為參保人員服務；參保人員投訴乙方工作人員態(tài)度惡劣的，乙方應認真查實，如情況屬實，按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理。

第十條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應自事故發(fā)生之日起2日內(nèi)通知甲方。乙方多次發(fā)生醫(yī)療責任事故并造成嚴格后果的，甲方可單方面解除協(xié)議。

第十一條 乙方在參保人員就診時應認真進行身份和證件識別。

（一）乙方在參保人員辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時應認真審查醫(yī)療保險卡并根據(jù)甲方提供的名單審查該證件是否有效，憑無效證件就診發(fā)生的醫(yī)療費用甲方不予支付；

（二）乙方在參保人員就診時應進行身份識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持醫(yī)療保險證身份不符時應拒絕記帳并扣留醫(yī)療保險證件，并及時通知甲方。

第十二條 乙方應使用由甲方規(guī)定的基本醫(yī)療保險病歷本、專用處方箋、專用收據(jù)和結(jié)算單等。就診記錄應清晰、準確、完整。

第十三條 乙方必須保證為在本醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的參保人員提供符合基本醫(yī)療服務范圍的住院床位。

第十四條 基本醫(yī)療保險單位支付標準按湖南省勞動和社會保障廳、湖南省財政廳、湖南省衛(wèi)生廳、湖南省物價局《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設(shè)施支付標準》的規(guī)定執(zhí)行。乙方要公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位支付標準。

第十五條 乙方應嚴格掌握住院標準，如將不符合住院條件的參保人員收入院，其醫(yī)療費用甲方不予支付；乙方如拒收符合住院條件的參保人員，有關(guān)責任由乙方承擔。

第十六條 乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，故意拖延住院時間所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付；參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止記帳，按自費病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。

第十七條 乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，對符合轉(zhuǎn)診條件，乙方未及時轉(zhuǎn)診造成參保人員損害的，乙方應承擔相應的責任。

乙方將有能力診治的病人轉(zhuǎn)出，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方支付（病情已過危險期，經(jīng)甲方及參保人員同意，轉(zhuǎn)入級別較低的定點醫(yī)療機構(gòu)的情況除外）；實行按病種付費的疾病，轉(zhuǎn)出后的醫(yī)療費用由乙方負責支付。

第十八條 實行按病種付費的疾病，15日內(nèi)因同一疾病重復住院的，只按住院一次結(jié)算費用，參保人員對出院決定有異議時，可向甲方提出，費用暫時自付。

第十九條 乙方向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務，需由參保人員承擔費用時，應征得參保人員或其家屬同意（應簽文字協(xié)議）。

第二十條 確定住院床日平均費用，平均住院天數(shù)

三級醫(yī)院住院床日平均費用 元，平均住院 天。

二級醫(yī)院住院床日平均費用 元，平均住院 天。

一級醫(yī)院住院床日平均費用 元，平均住院 天。

第三章 診療項目管理

第二十一條 乙方應嚴格執(zhí)行《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理規(guī)定》。

第二十二條 參保人員在甲方其他定點醫(yī)療機構(gòu)所做檢查的結(jié)果，乙方應充分利用，避免不必要的重復檢查。

第二十三條 醫(yī)生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫(yī)生及醫(yī)生所在科室收入直接掛鉤，甲方查實乙方違反本條規(guī)定的，可拒付相關(guān)費用，并將相關(guān)項目排除在約定項目外，情節(jié)嚴重的，甲方可單方面中止協(xié)議。

第二十四條 在本協(xié)議簽訂后，乙方新開展超出協(xié)議規(guī)定的診療項目，如該項目在勞動保障部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險診療項目內(nèi)，按以下原則處理：

（一）乙方向甲方提出增加診療項目的申請；

（二）甲方根據(jù)乙方的申請進行審查，審查過程中乙方應提供甲方審查所需的有關(guān)資料，并為甲方進行實地考察提供方便；對于乙方提供的資料，甲方有保密的義務；

（三）甲方接到乙方申請后應在20個工作日內(nèi)完成審查過程（不含乙方因資料不齊補報的時間），如不同意申請，應通知乙方，并說明理由；如同意申請，應同時確定給付標準，及時通知乙方；如甲方超過時限未答復視為同意。

第四章 藥品管理

第二十五條 乙方應嚴格執(zhí)行《湖南省公費醫(yī)療藥品報銷范圍》的規(guī)定，超出的部分甲方不予支付。

第二十六條 乙方應按照急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過2—4周量的原則給藥。

第二十七條 乙方應允許參保人員持本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生所開處方到定點零售藥店外購藥品，不得干涉參保人員的購藥行為，外購藥品的處方應書寫規(guī)范，使用漢字，字跡工整，并加蓋乙方門診專用章。

第二十八條 乙方提供的藥品應有小包裝，符合基礎(chǔ)醫(yī)療保險關(guān)于劑量的規(guī)定。

第二十九條 乙方自己生產(chǎn)的醫(yī)院制劑如申請進入基本醫(yī)療保險用藥范圍可參照本協(xié)議第二十四條的規(guī)定辦理申報手續(xù)。

第三十條 報銷范圍內(nèi)同類藥品（通用名相同，商品名不同）有若干選擇時，在質(zhì)量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第三十一條 乙方違反物價政策，所售藥品價格高于國家或省級物價部門定價的，差額部分甲方不予支付。

第三十二條 乙方為參保人員提供的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥時藥品費及因此而發(fā)生的相關(guān)的醫(yī)療費用甲方不予給付，并向藥品監(jiān)督管理部門反映；乙方或其工作人員非法收取藥品回扣的，一經(jīng)查實，甲方應扣除該種藥品的全部費用。

第五章 費用給付

第三十三條 甲乙雙方應嚴格執(zhí)行《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定。

第三十四條 乙方應在每月十五日前，將參保人員上月的住院費用及清單報甲方，由甲方進行審核。

第三十五條 甲方定期對門診及外購藥品處方進行隨機抽查，抽查比例不低于處方總量的5%，對違反規(guī)定的費用按比例放大后在給付時扣除。

第三十六條 參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故管理辦法處理，由于醫(yī)療事故及后遺癥所增加的醫(yī)療費用甲方不予支付。

第三十七條 參保人員投訴乙方違反規(guī)定不合理收費，甲方查實后，乙方應負責退還。

第三十八條 甲方查實乙方違反本協(xié)議規(guī)定虛報費用或醫(yī)護人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，應在償付時扣除違約金額，并報有關(guān)行政部門處理；觸犯刑律的，甲方應向司法機關(guān)舉報。

第三十九條 乙方負責收取應由參保人員個人負擔的醫(yī)療費用，并使用專用收據(jù)。

第四十條 甲方應在接到乙方費用申報五天內(nèi)向乙方撥付合理醫(yī)療費的90%，其余10%作為預留金，根據(jù)年終考核審定結(jié)果最遲于次年3月31日前結(jié)清。

第六章 爭議處理

第四十一條 本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障行政部門申請行政復議或向人民法院提起行政訴訟。

第七章 附 則

第四十二條 本協(xié)議有效期自 年 月 日起 年 月日止（1年）。

第四十三條 協(xié)議執(zhí)行期間，國家法律、法規(guī)有調(diào)整的，甲乙雙方按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達成協(xié)議，雙方可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方的注冊資金、服務條件、服務內(nèi)容、法人代表等發(fā)生變化時應及時通知甲方。

第四十四條 甲乙雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方。

第四十五條 協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲乙雙方可以續(xù)簽本協(xié)議。

第四十六條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第四十七條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：醫(yī)療保險服務中心 乙方：定點醫(yī)療機構(gòu)

（蓋 章） （蓋 章）

法人代表：（簽名） 法人代表：（簽名）

年 月 日 年 月 日

岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

定點零售藥店服務協(xié)議

甲方：醫(yī)療保險服務中心 

乙方：定點零售藥店 

根據(jù)省勞動和社會保障廳、省藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》（湘勞社發(fā)[1999]284號）的有關(guān)規(guī)定，為保證零售藥店更好地為參保人員提供基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的用藥服務，甲方確定乙方為基本醫(yī)療保險定點零售藥店。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，簽訂協(xié)議如下：

第一條 甲乙雙方應嚴格遵守《中華人民共和國藥品管理辦法》、《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《湖南省基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《岳陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行國家和省規(guī)定的藥品價格政策。

第二條 乙方根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議規(guī)定，為參保人員提供基本醫(yī)療保險用藥處方外配服務，必須做到藥品質(zhì)量合格、安全有效。

乙方必須配備專（兼）職管理人員，并配備與基本醫(yī)療衛(wèi)生保險相配套的計算機系統(tǒng)，統(tǒng)一使用由甲方提供的軟件。甲、乙雙方之間的計算機通訊費用由乙方負責。

第三條 甲方應及時向乙方通報基本醫(yī)療保險政策的信息和調(diào)整情況以及參保人員的變動情況。

第四條 乙方應在藥店的顯要位置懸掛甲方統(tǒng)一制作的定點零售藥店標牌，以方便患者辨認購藥。

第五條 參保人員持本人定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生開具的處方（以下簡稱外配處方）到乙方調(diào)劑，乙方需要查驗其基本醫(yī)療保險證件有關(guān)項目是否與所持處方相符合，準確無誤后才能予以調(diào)劑。

第六條 參保人員持外配處方到乙方調(diào)劑，乙方要嚴格按照國家處方調(diào)劑的有關(guān)規(guī)定，給予認真調(diào)劑。如因調(diào)劑不當出現(xiàn)藥事責任由乙方承擔。

第七條 乙方無正當理由，不得拒絕參保人員按外配處方調(diào)劑的請求，若認定外配處方配伍或劑量有疑義時，要告知參保人員，由原開處方的醫(yī)生修改后再給予調(diào)劑。

第八條 參保人員掛外配處方到乙方調(diào)劑，乙方因各種原因不能完成處方調(diào)劑時，應告知參保人員并負責聯(lián)系其他定點藥店進行調(diào)劑。

第九條 參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)外配處方到乙方調(diào)劑藥品時，乙方調(diào)劑完畢后，應開具收據(jù)并留存根以備核查。

若需要支付現(xiàn)金（藥品需參保人員個人負擔部分）或其個人帳戶已用完需用現(xiàn)金支付，乙方要開具現(xiàn)金收據(jù)。

第十條 乙方按規(guī)定（月、雙月、季）將參保人員使用個人帳戶在乙方購藥費清單交送給甲方以備核查（內(nèi)容包括：參保人員姓名、保險證號、處方醫(yī)療機構(gòu)、處方張數(shù)、藥品品名、數(shù)量、藥費等）。

第十一條 乙方向甲方交送審核的藥費時，有下列情況之一者由乙方負責：

（一）處方與基本醫(yī)療保險證明相關(guān)的資料項目不符，乙方仍予以受理；

（二）參保人員持用偽造、變造或外觀上足以辨認為不實處方，乙方仍予受理；

（三）未依照處方調(diào)劑；

（四）調(diào)劑的處方不屬于基本醫(yī)療保險給付范圍；

（五）出售的藥品中出現(xiàn)假藥、劣藥；

（六）違反國家物價政策，售出藥品價格高于國家定價，其差價部分應予追回。

第十二條 乙方有出售假藥、劣藥，以物代藥等不依照處方調(diào)劑以及藥店與醫(yī)院合謀騙取醫(yī)療保險金等違規(guī)情況，相關(guān)費用甲方不予支付。并視情節(jié)輕重，建議勞動保障部門責令并限期改正或取消定點資格。

第十三條 甲方如發(fā)現(xiàn)重復核付的藥品費，應在下期支付款中扣除追回。

第十四條 甲方應于乙方送達藥品費申請之日起五日內(nèi)辦理暫付事宜，暫付款按審核后總額的90%按期支付給定點藥店，其余10%留作預留金，根據(jù)年終考核審定情況最遲于次年3月31日前結(jié)算。

第十五條 乙方向甲方申請支付參保人員調(diào)劑處方藥品費，應定期向甲方申報藥品費清單申請核付。

第十六條 甲方為了審查醫(yī)療保險給付需要，請乙方提供說明、或派人赴乙方查詢或調(diào)用調(diào)劑記錄、處方、帳單、收據(jù)及有關(guān)文件資料，乙方應詳細說明并提供有關(guān)文件及資料，不得拒絕。

第十七條 在協(xié)議期內(nèi)，乙方地址、名稱變更應事先通知甲方，并終止協(xié)議，同時持變更登記相關(guān)證件到甲方重新辦理申報手續(xù)。如乙方被吊銷《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》，自吊銷之日起終止協(xié)議。乙方變更法人代表者，自藥品主管機關(guān)核定之日起，視同特約主體變更，甲乙雙方應改簽協(xié)議或終止原協(xié)議。

第十八條 雙方無論以何種理由終止協(xié)議，必須提前30日通知對方。

第十九條 甲乙雙方在藥品費結(jié)算或遇違約出現(xiàn)爭議時，可按照《中華人民共和國行政復議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級勞動保障部門申請行政復議或向人民法院提出行政訴訟。

第二十條 如乙方違反國家有關(guān)法律、法規(guī)，則按有關(guān)規(guī)定處理。

第二十一條 本協(xié)議未盡事宜，甲乙雙方可以換文形式進行補充，效力與本協(xié)議相同。

第二十二條 本協(xié)議有效期1年，自 年 月 日起至 年 月 日止。

第二十三條 協(xié)議期滿，經(jīng)雙方協(xié)商，可以在協(xié)議期滿前1個月內(nèi)續(xù)簽。

第二十四條 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。

甲方：醫(yī)療保險服務中心 乙方：定點零售機構(gòu)

（蓋 章） （蓋 章）

法人代表：（簽名） 法人代表：（簽名）

年 月 日 年 月 日