岳市勞[2000]40號

關于印發《岳陽市城鎮職工

基本醫療保險就醫管理辦法》的通知

各縣（市）、區勞動（勞動人事）局，各參保單位，各定點醫療機構和零售藥店：

為了加強醫療保險規范化管理，為廣大參保職工就醫提供指南，根據岳政發[1999]35號《岳陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》，現印發給你們，從2000年7月1日起執行。執行中的具體問題，由市醫療保險基金管理服務中心負責解釋。

二OOO年四月五日

岳陽市城鎮職工基本醫療保險就醫

管  理  辦  法

第一條  為了加強職工基本醫療服務工作的管理，根據《岳陽市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》有關規定，特制定本辦法。

第二條  城鎮職工基本醫療保險實行定點就醫、定點購藥制度。根據就近就醫原則，參保人員可選擇1—3家定點醫院（其中確定一家為基本定點醫院），實行一年一定。

第三條  在定點醫療機構、定點零售藥店設立基本醫療保險服務臺，其主要職責為：

1、審核就診的基本醫療參保人是否人、證、卡相符。

2、審核基本醫療保險的有關處方、用藥、檢查化驗、診治等服務項目是否符合基本醫療保險有關規定。

3、校驗職工個人帳戶支出情況，辦理個人入帳戶支出記載及計算機網錄入。

4、辦理基本醫療保險對象的入、出院手續，并及時通知醫療保險經辦機構。

5、向參保人員解釋有關政策、規定，發放有關審批表。

第四條  參保人員門診看病，持市勞動和社會保障局統一設計和印制的基本醫療保險有效證件，到定點醫療機構掛號、再就診、購藥。診治和藥品費用直接從個人帳戶中核減，也可持處方到定點藥店外配，處方外配藥費從個人帳戶中核減。不夠核減部分費用由參保人用現金支付。

第五條  定點醫療機構、藥店對參保人實行基本醫療保險專用處方。開具處方后，經服務臺審核，蓋章劃價無誤后才能從個人帳戶中核減診治、藥品費用。處方保存備查。

第六條  參保人員因病需住院治療，憑定點醫院開出的住院通知單，持基本醫療保險有效證件，到定點醫療服務臺繳納起付線以內的費用和按醫院要求應繳納的押金，方可辦理住院手續。

第七條  參保人員出院時，需在住院費用清單上簽字確認，并結算自付住院費用。定點醫療機構服務臺清算住院押金后，方可出院

除參保人員自付醫療費以外的住院費用由定點醫院與醫療保險經辦機構結算。住院費用清單、住院押金存根和自付醫療費清單保存備查。凡沒有住院費用清單和參保人簽名，或沒有住院押金存根和自付醫療費用清單的，醫療保險經辦機構不與定點醫院結算該參保人的醫療費用。

第八條  參保人的急診、留觀費用在起付標準以內的由現金或IC卡支付。留觀、搶救病人（如病情緊急、醫院缺床等）發生的超起付標準的醫療費用可視同住院，由統籌基金與個人共同按比例支付。門診搶救與住院過程不間斷的，可按住院的規定辦理。定點醫療機構按規定與市醫保中心統一結算。

第九條  參保人員一年內住院費用累計超過了最高支付限額后，基本醫療保險基金不再支付費用。由參保人自己負擔，或由補充醫療保險統籌基金解決。

第十條  參保人員患病因定點診所、醫院條件所限或因?？萍膊⌒柁D科或轉上級醫院診斷治療，須經定點醫院科主任提出轉診轉院申請，由定點醫院主管院長簽具意見，經醫療保險經辦機構同意，予以轉診轉院治療，并開具轉診轉院通知單。

第十一條  參保人員因病需轉診轉院診斷治療時，必須按逐級轉院的原則，由基本定點醫院轉向?？贫c醫院或綜合性定點醫院，越級轉院的所有費用由參保人員和開具越級轉院單的定點醫院共同負擔。

第十二條  轉診、轉院時，市內不得轉往非定點醫院，特殊情況需轉外市的，須經本市最高級別（含?？疲┑亩c醫院提出轉診轉院申請，報市醫療保險經辦機構同意后，方可轉診轉院。市外原則上不得轉往部隊醫院、中外合資醫院、職工醫院、非全民所有制醫院、診所以及各類社會辦的專家門診、診所。

第十三條  參保人員患病如因市內各定點醫療機構診斷條件所限，無法確診的，可以轉外地診斷。在診斷明確后，市內定點醫療機構有治療條件的，應回市內定點醫療機構進行治療。

第十四條  定點醫療的院內、院外會診，由定點醫院確定，其費用由定點醫院負擔，不得轉嫁給參保人（患者特殊要求者除外）。

第十五條  參保人員在國內因公出差，或探親期間患病，必須在當地定點醫院或公立醫院就診，符合我市基本醫療保險規定的，只限使用個人帳戶，憑當地醫院就診處方和收據，到單位基本定點醫院核實后，核減個人帳戶，需住院治療的，必須5天內辦妥轉院手續。

第十六條  市外轉診、轉院費用，按《實施辦法》第三十七條的規定，由參保人員基本定點醫院收集轉診轉院單、發票等有效證件，到醫療保險經辦機構報銷（轉診轉院醫療費用先自己墊付）。

第十七條  各定點醫院、診所應嚴格掌握各項檢查和化驗指征，可做可不做的，不做；近期內已做過的檢查，不重復做。

第十八條  因病情需要進行特殊檢查和治療的，應嚴格審批制度，由定點醫療機構填寫特殊檢查、治療申請單，經科主任簽署意見，主管院長簽字，報醫療保險經辦機構批準。

第十九條  遇有緊急情況，搶救病人需做特殊檢查的，經定點醫院值班院長批準，可先行檢查，后補辦手續，對未經批準的特殊檢查和治療費用，醫療保險統籌基金不予支付。

附：特殊檢查治療項目

1、彩色B超

2、動態心電圖

3、CT和ECT

4、核磁共振

5、體外震波碎石

6、高壓氧倉治療

7、射頻治療

8、血液流變分析

9、彩色多普勒

10、腦地形圖

11、血液透析

12、安裝人工器官如人工心臟起博器、人工心臟瓣膜、關節、晶體等。

13、單價在200元以上的其它物理檢查治療項目。

第二十條  參保人員符合規定的特殊病種可申請門診醫療或家庭病床治療，具體辦法及費用控制標準將另行規定。

第二十一條  參保病人出院帶藥的標準為：急性病控制在7—15天量。

第二十二條  參保病人有下列情況之一的，不由基本醫療保險統籌基金中支付費用：

（一）不在定點醫療機構就診的；

（二）未經批準擅自轉院；

（三）因工傷、交通事故而發生的醫療費用；

（四）因本人或他人故意傷害而發生的醫療費用；

（五）基本醫療保險診療項目和藥品目錄規定不應由統籌基金支付費用的；超過基本醫療保險服務設施支付標準的。

第二十三條  參保人員在定點醫療機構就診時，應自覺維護醫療秩序，主動配合醫師治療，自覺抵制不正當的醫療消費。

第二十四條  參保人員在定點醫療機構就診發生下列范圍的糾紛，雙方不能協助解決時，可向勞動行政部門申請仲裁。

（一）參保人員是否得到了與病情相一致的醫療服務；

（二）參保人員是否得到了與所付費用相一致的醫療服務；

（三）參保病人是否得到了與基本醫療保險政策一致的醫療服務。

第二十五條  參保人員發現定點醫療機構和定點零售藥店違反基本醫療保險政策，違反物價部門、藥品監督管理部門有關規定的行為，有義務向基本醫療保險服務中心投訴。

（一）任意提高醫療收費標準，增加醫療收費項目；

（二）弄虛作假，將未參保人的醫療費用列入基本醫療保險的統籌基金支付范圍的；

（三）將應由個人支付的醫療費用、藥品費用記入統籌醫療基金的；

（四）以醫肥私損害參保人權益，增加醫療保險基金開支的；

（五）不嚴格按處方配藥，超過處方劑量的；

（六）不執行藥品的零售價格和批零差價的。

第二十六條  參保人員在進入統籌基金支付期間，應自覺繳納個人自負的醫療費用，若接到定點醫療機構通知以后仍拒絕繳納的，定點醫療機構有權按有關規定處理，其后果由參保人承擔。

第二十七條  參保人員采用不正當手段，私自涂改或偽造病歷、處方、檢查治療申請單等，虛報、冒領統籌基金的，市醫保中心可按岳政發[1999]35號文件第60條規定處罰。

岳陽市勞動局