常鼎政發[2000]20號

常德市鼎城區人民政府關于印發常德市鼎城區城鎮職工基本醫療保險試行辦法等文件的通知

各鄉鎮人民政府、區直機關、中央、省、市屬駐區單位：

《常德市鼎城區城鎮職工基本醫療保險試行辦法》、《常德市鼎城區離休人員、傷殘軍人基本醫療管理暫行辦法》、《常德市鼎城區城鎮職工大病醫療互助暫行辦法》已經區人民政府常務會議討論通知，并報市人民政府批準同意，現印發給你們，請認真組織實施。

二OOO年二月二十一日

常德市鼎城區城鎮職工基本醫療保險

試  行  辦  法

第一章  總  則

    第一條  為保障職工的基本醫療需求，完善社會保障制度，合理利用衛生資源，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的規定》（國發[1998]44號）和《常德市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》（常政發[1999]21號）文件精神，結合我區實際，特制定本辦法。

    第二條  建立社會統籌醫療基金（以下簡稱統籌基本金）與個人醫療帳戶（以下簡稱個人帳戶）相結合的基本醫療保險制度并使之逐步覆蓋城鎮全體勞動者。

    第三條  建立城鎮職工基本醫療保險制度的基本原則：

    （一）基本醫療保障的水平和方式與本區社會生產力發展水平及財政、企業、事業單位和職工個人的隨能力相適應；

（二）城鎮職工基本醫療保險實行區級統籌，屬地管理；

（三）基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；

（四）基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

第四條  本區范圍內的城鎮所有用人單位（不含鐵路系統），包括企業（國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業）、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工和退休人員都要參加基本醫療保險。對鄉鎮企業及其職工、城鎮個體經濟組織業主及其從業人員，先進行試點，在試點基礎上逐步將其納入基本醫療保險范圍。

離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，其醫療待遇不變，管理機構不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由區人民政府幫助解決，具體管理辦法另行制定。

職工供養的直系親屬不參加基本醫療保險，其醫療費用仍按有關規定執行。

第五條  城鎮職工基本醫療保險實行區級統籌，區勞動保障行政部門主管全區城鎮職工基本醫療保險工作。區醫療保險基金管理服務中心是區城鎮職工基本醫療保險經辦機構，負責全區基本醫療保險基金的籌集、管理、支付等具體工作。

第二章  基本醫療保險費的征繳

第六條  基本醫療保險費由用人單位和職工個人按月規定向區醫療保險經辦機構共同繳納。其標準是：

（一）用人單位按上年度本單位職工工資總額的6%繳費，用人單位職工年平均工資總額高于本區職工年平均工資總額300%以上部分不作為繳費基數，低于60%的，以60%為基數繳納。

1、全額撥款的區直機關\社會團體的單位繳費由區財政負擔;

2、鄉鎮人民政府\財政所的單位繳費由區財政與鄉鎮財政所負擔年工資總額的3%;

3、教育戰線的單位繳費由區財政預算安排;

4、其他全額撥款事業單位繳費由區財政與單位負擔總額的3%;

5、差額撥款事業單位原末納入公費醫療管理的人員(含上述單位的編外人員)和其他用單位,按用人單位年工資總額的6%由用人單位繳納。

（二）職工個人按上年度本人工資總額的2%繳費。

（三）國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，都由企業再就業服務中心按照本區上年度職工年平均工資的60%為基數繳納。

（四）私營企業、民辦非企業單位的職工和外商投資企業中的中方職工，以本區上年度職工年平均工資為基數，由用人單位和職工個人雙方分別按一條第一款和第二款規定比例繳納基本醫療保險費。

前款所稱繳費工資總額指按照國家統計局規定列入工資總額統計的項目。用人單位不得以職工繳納基本醫療保險費為由而降低其工資總額標準。

按照規定由社會養老保險機構按月支付退休費的退休人員個人不繳納基本醫療保險費。

第七條  用人單位和職工個人的基本醫療保險繳費率，根據省人民政府的規定適時調整。

第八條  基本醫療保險費實行預繳制。用人單位應在每月25日前預繳下月的基本醫療保險費。職工個人應繳部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。

基本醫療保險費以貨幣全額繳納，由用人單位依照《社會保險費征繳暫行條例》（國務院第259號令）的規定，委托開戶銀行代扣，或直接向區醫療保險經辦機構繳納。

基本醫療保險費不得減免。

第九條  用人單位繳費來源：機關、社會團體、全額撥款的事業單位從預算資金或從單位提取的醫療基金中列支；差額撥款和自收自支的事業單位從單位提取的醫療基金中列支；企業從職工福利費中列支。

個人繳納的基本醫療保險費不計征個人所得稅。

第十條  用人單位和職工個人參加基本醫療保險時，應由用人單位到區醫療保險經辦機構辦理基本醫療保險登記和有關手續，領取《城鎮職工醫療保險手冊》（以下簡稱手冊）。

《城鎮職工醫療保險手冊》及其相關資料不得偽造、變造。

第十一條  用人單位發生合并、分立、轉讓時，應在30日內向醫療保險經辦機構申報辦理職工基本醫療保險的變更手續。

用人單位發生破產、撤銷、終止、解散以及其他情形時，應留足在職職工當年和清償退休人員10年的基本醫療保險費，并及時繳納到醫療保險經辦機構，退休人員的基本醫療保險費計繳以本區上年度同類人員平均醫療費用為標準。在職職工只能享受當年醫療保險待遇，退休人員以后一直享受基本醫療保險待遇。

第十二條  新成立的單位，應在獲準成立后的30日內向區醫療保險經辦機構申報辦理基本醫療保險登記。

用人單位新錄用人員，應在錄用后的30日內醫療保險經辦機構被錄用人員申報辦理基本醫療保險手續。

第十三條  用人單位在銀行的帳號發生變化時，應及時通知醫療保險經辦機構。職工如有增減，應及時到區醫療保險經辦機構辦理有關手續。新增職工若有欠款、漏繳醫療保險費的，由原用人單位補繳。否則，區醫療保險經辦機構將不予辦理參保和個人帳戶的轉移手續。

第十四條  參保人員工作調動、勞動合同解除或終止、辭職、辭退、除名、勞教、勞改、自動離職、參軍、死亡等原因與用人單位終止勞動關系時，應由用人單位繳清其單位和個人應該繳納基本醫療保險費，并在5日內收回《城鎮職工醫療保險手冊》，交區醫療保險經辦機構辦理轉移、保管、注銷等手續。如不及時收回，所發生的醫療費用，全部由用人單位承擔。

第十五條  參保單位必須在每年3月31日前，向區醫療保險經辦機構申報繳納基本醫療保險費數額。經醫療保險經辦機構核定后，確定當年的繳費數額 。繳費單位不按規定申報應繳納的基本醫療保險數額的，由區醫療保險經辦機構暫按該單位上年平均繳納數額的110%確定應繳數。

第十六條  經勞動和組織人事部門批準退休并由社會養老保險機構發放退休費的人員，從批準的下月起不再繳納基本醫療保險費，并按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。

第十七條  醫療保險經辦機構有權對參保單位的職工人數、年齡、工資總額、繳費數額等情況進行核查，調閱職工名冊、有關帳表和資料。必要時，審計部門應予配合。

第十八條  本《辦法》實施以前，各單位所欠職工的醫療費均由原單位負責。

第三章  基本醫療保險個人帳戶的建立與支付范圍

第十九條  職工基本醫療保險實行社會統籌與個人醫療帳戶相結合的社會保險制度。凡參加基本醫療保險的職工，均應設立個人帳戶。個人帳戶和醫療統籌基金分開運行、分別核算，不得互相擠占。區醫療保險經辦機構為參保職工（在職、退休）建立個人醫療帳戶，個人醫療帳戶的支付情況，區醫療保險經辦機構每年年終與參保單位結算并核對一次。

第二十條  個人帳戶由職工個人繳納的全部基本醫療保險費和按一定比例從用人單位繳納的基本醫療保險費中劃入職工個人帳戶的部分構成。

用人單位繳納的基本醫療保險費按下列比例劃入職工個人帳戶。

45歲以下的按本人年度工資總額的0.6%劃入；46歲以上退休前的，按本人上年度工資總額的1.1%劃入；退休人員按繳費單位上度職工年平均工資的3.2%劃入，但本人退休費高于繳費單位上年度職工平均工資的，按本人上年度退休費的3.2%劃入。

在職職工年齡以當年1月1日的實滿周歲年齡確定，并以此作為個人帳戶劃入比例的年齡段。

第二十一條  個人帳戶資金由區醫療保險經辦機構統一管理，實行專戶儲存，專款專用。

第二十二條  個人醫療帳戶原則實行計算機管理。年初，區醫療保險經辦機構為參保人員逐人立戶并發放《手冊》和IC卡。并將每個參保職工的工資總額，按規定劃入個人醫療帳戶的數額輸入計算機。職工個人工資總額和年齡發生變化年度內中途不變更，待下年一次性調整。

第二十三條  個人醫療帳戶資金用于符合規定的門診醫療費用開支，原則上不準提取現金，包干使用，超支不補，個人帳戶的本金和利息歸個人所用，可以結轉使用和繼承。

第二十四條  參保人員憑《手冊》和IC卡在定點醫療單位或定點藥店就診和購藥，不得委托或轉借他人使用。

第二十五條  參保單位未按規定為職工繳納醫療保險費的，個人醫療帳戶和統籌醫療基金停止記帳，由本人用現金就診，在此期間所發生的醫療費用全部由單位或本人負責。

第二十六條  參保人員個人醫療帳戶不足支付門診醫藥費用的，由本人現金支付。

個人醫療帳戶的具體管理辦法由區勞動和社會保障局根據有關規定制定。

第四章  基本醫療保險統籌基金的設立與支付范圍

第二十七條  用人單位繳納的基本醫療保險費劃入個人帳戶后剩于部分為基本醫療保險統籌基金（以下簡稱統籌基金），統籌基金存入銀行產生的利息收入及其他增值收入和接受社會各界捐款贈的的醫療保險費也全部進入統籌基金。統籌基金由區醫療保險經辦機構集中管理使用。

第二十八和  統籌基金用于支付各類需住院治療疾病的醫藥費，經批準同意的特殊檢查和特殊治療費。

第二十九條  參保人員當年住院費的起付標準為統籌地區上年度職工平均工資的10%，最高支付限額為統籌地區上年度職工年平均工資的3.6倍。起付標準以下的醫療費用由個人自負。最高支付限額以上的住院醫療費用通過大病醫療互助保險等途徑解決。

第三十條  當年起付標準以上，最高支付限額以下的醫療費用，由統籌基金和職工個人按“分段計算，累加支付”的辦法支付。具體比例是：起付標準以上至3000元以下部分，統籌基金支付80%，個人負擔20%；3000元以上至10000元以下部分，統籌基金支付85%，個人負擔15%；10000元以上至最高限額部分，統籌基金支付90%，個人負擔10%。退休人員按上述自負比例的75%負擔。

第三十一條  參保人員因病情需要，經就診醫院診斷、審核，醫療保險經辦機構批準可以進行特殊檢查或特殊治療，其特檢、特治費用，在職職工統籌基金支付50%，個人負擔50%，退休人員由統籌基金支付70%，個人負擔30%，未經批準同意的一律全額自負。

第三十二條  特殊檢、特殊治療項目按上級勞動和社會保障部門的規定執行。

第三十三條  下列情形發生的職工醫療費用按有關規定辦理，統籌基金不予支付。

（一）工傷、職業病、血吸蟲病、生育；

（二）參保人員與用人單位終止勞動關系失業后，從失業登記之日起發生的；

（三）交通事故、醫療事故；

（四）國家認定的特殊病種和國家基本醫療保險藥品目錄、診療項目以外的。

（五）違法犯罪、吸毒、酗酒、自殘、自殺。

第三十四條  參保人員出國或者赴香港、澳門、臺灣地區期間發生的住院醫療費用，超過本區同類病種平均醫療費用的部分，統籌基金不予支付。

第三十五條  醫療保險費開支范圍按上級勞動和社會保障部門的規定執行。

第三十六條  禁止在基本醫療保險費用中列支的各種自費藥品費、非疾病診療費、醫療與生活服務項目及服務設施費、部人診療設備與醫用材料費用等自費項目按上級勞動和社會保障部門的規定執行。

第五章  醫療管理

第三十七條  參保人員門診就醫，掛號后直接到定點醫院門診部看病，所需檢查和治療費憑《手冊》和IC卡到定點醫院審核臺（處）辦理有關手續后方可取藥和治療。

第三十八條  參保人員因病情需要住院，憑定點醫院門診醫生填寫的醫療保險住院治療申請審批表，經定點醫院醫療保險管理科主任同意簽字，單位證明，到區醫療保險經辦機構審批后方可住院治療（急診病人或節假日先住院后，72小時內妥有關審批手續）。

第三十九條  嚴格控制轉診轉院，實行逐級轉診制度，因病確需轉上級醫院治療須經本級定點醫院會診，醫保辦簽署意見報本級醫療保險經辦機構批準，方可轉診、轉院。凡轉往本區定點醫院以外住院治療所發生的醫療費用由個人墊付，報銷時可報部分先自付20%（包括特殊享受人員），然后再按本辦法有關規定自負。

出差在外期間發生急診需住院治療時，可在就近公立醫院就診，須在5日內報告工醫療保險經辦機構。憑急診證、病歷、有效發票發由單位統一到區醫療保險經辦機構按照本條前款規定辦理。

第四十一條  因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工（含成建制駐外辦事機構）和異地安置、長期區外或市外居住并由社會養老保險機構按月發放退休費的退休人員其醫療費用由用人單位年度定額包干管理。門診醫療費用定額包干標準為本人年度個人帳戶資金；住院醫療費用定額包干標準以上年度同類參保人員人均住院醫療費用（剔除個人自付費用部分）為計算基數。上述人員的定額包干費用由醫療保險經辦機構每年7月預付一次，年底結算。年度內醫療費用超額包干標準的不補，結余歸己。

第四十一條  為了增強住院費用支透明度，建立住院費用開支逐日登記并交病人（或陪人）簽名制度，否則區醫療保險經辦機構不予付款。

第六章           費用結算

第四十二條  門診醫療費用結算辦法：

（一）在個人帳戶內，定點醫院、定點藥店憑參保人員的《手冊》和IC卡結帳，個人帳戶不夠支付時，不夠部分由參保人員現金結算。

（二）定點醫、藥店按月將所發生的門診費用及有關資料到區醫療保險經辦機構結帳一次，次月按結帳金額的90%付款，其余10%與定點醫院、定點藥店的服務質量考核結果掛鉤，每半年考核兌現一次。

第四十三條  住院醫藥費結算辦法：

（一）經審核批準在定點醫院住院治療的，憑區醫療保險經辦機構的住院治療審批通知單和參保人員醫療手冊在住院登記處辦理入院手續，個人預交30%現金。超出審批金額以外的部分個人現金結帳，否則，后果由定點醫院負責。

（二）定點醫院備齊住院費用票據及相關資料，原則上一月一次到區醫療保險經辦機構結帳一次，次月，區醫療保險經辦機構付應付款的90%，其余10%一定點醫院、定點藥店的服務質量考核結果掛鉤，每半年考核兌現一次。

（三）定點醫院以外的住院治療個人現金結帳，由用人單位統一到區醫療保險經辦機構按有關規定核報，原則上每季度核報一次。

第四十四條  凡發師以下情況拒絕付款或扣款：

（一）違反醫療保險有關規定，開不屬于醫療保險支付范圍的藥品和大處方、重復處方；

（二）違反醫療保險制度有關規定，該審批而未經審批的藥品和檢查；

（三）門診超過個人帳戶以外的余款；

（四）弄虛作假，大病小治等不良行為，一律不予付款。

第四十五條  基本醫療保險應于當年十二月三十一日前結帳，逾期，區醫療保險經辦機構概不負責；

參保人員就診和醫療費用結算由區勞動和社會保障局根據有關規定制定具體的管理辦法。

第七章           基本醫療保險基金的監督管理

第四十六條  基本醫療保險基金納入單獨的社會保障基金

財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用。

第四十七條  醫療保險經辦機構要建立預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。醫療保險經辦機構的事業經費不得不從基金中提取，由區財政預算解決。

第四十條  基本醫療保險基金銀行計息辦法：當年籌集的部分按分按活期存款利率計算；上年結轉的基金本息，按3個月整存整取銀行存款利率計算；存入財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利息計算，并不低于該檔次利率水平。

第四十九條  區勞動社會保障部門和財政部門要加強醫療保險基金的監督管理。區審計部門要定期對醫療保險經辦機構的基金收支、管理情況進行審計。設立由有關單位代表和專家組成的區醫療保險基金監督委員會，對醫療保險基金進行社會監督。

第五十條  深化衛生體制改革，建立醫藥分開核算、分別管理制度，積極發展社區服務，將社區服務中基本醫療服務項目納入基本醫療范圍。

第五十一條  職工醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理制度。區勞動和社會保障行政部門應做好定點醫療機構和定點藥店的資格審定和年檢年審工作，并會同區衛生、藥品監督管理、財政、物價等部門對定點醫療機構和藥店的服務管理實施監督檢查。

醫療保險經辦機構負責在獲得定點資格的范圍內確定定點醫療機構和定點藥店，并與之簽定醫療保險服務合同。凡沒有簽定合同的醫療機構和藥店，不得從事醫療保險的業務服務。

定點醫療機構應成立基本醫療保險管理辦公室（簡稱醫保辦）配備專管人員，定點藥店應明確專人負責醫療保險業務，積極主動地做好醫療保險服務管理工作。

第五十二條  對定點醫療機構和定點藥店引進競爭機制，參保人員可選擇定點醫療機構就醫、購藥，也可以定點藥店購藥。

第八章           獎勵與處罰

第五十三條  醫療保險是一項涉及面廣、政策性強的公益事業，醫療保險機構、定點醫療單位，參保單位和個人都必須嚴格遵守醫療保險的有關規定，共同維護醫療保險事業的整體利益。

第五十四條  區勞動保障行政部門會同有關部門建立地參保單位、定點醫療機構、定點藥店的醫療保險工作考核評議制度，對取得顯著成績的先進單位按年度給予表彰獎勵。

第五十五條  參保單位未按規定辦理醫療保險登記、變更登記或者注銷登記，或者未按規定申報應繳納的醫療保險費數額的，由勞動保障行政部門根據《社會保險費征繳暫行條例》（國務院第259號令）第二十三條之規定責令限期改正；情節嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處以1000元以上5000元以下的罰款；情節特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員可以處5000元以上1000元以下的罰款。

第五十六條  參保單位偽造、變造、故意毀滅有關帳冊、材料、或者設帳冊，致使醫療保險費繳費基數無法確定的，依照有關法律、行政法規的規定給予行政處罰、紀律處分、刑事處罰；遲延繳納醫療保險費的，由勞動保障行政部門根據《社會保險費征繳暫行條例》（國務院第259號令）的規定除限期補補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處5000元以上20000元以下的罰款。

第五十七條  參保單位逾期拒不繳納醫療保險費、滯納金的，由勞動保障行政部門申請人民法院依法強制征繳。

第五十八條  參保人員違反本辦法及有關規定，以弄虛作假等各種非法手段獲取醫療保險統籌基金或者造成基金損失的，除由勞動保障行政部門依法追回、并暫停其醫療保險待遇外，由主管部門給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五十九條  定點醫療機構和定點藥店有下列行為之一者，由勞動保障行政部門視情節輕重予以通報批評、責令限期整改、取消定點資格，并由醫療保險經辦機構扣除不應由醫療保險基金支付的費用；對限期整改無效的，終止其定點醫療機構或藥店醫療保險服務合同。

（一）診治、記帳時不認真查驗患者《城鎮職工醫療保險手冊》，將非醫療保險對象的診療費用記入醫療保險帳內；

（二）不嚴格執行基本醫療保險診療項目、藥品目錄、服務設施標準和物價部門統一規定的藥品批零差價的零售價格的；

（三）自費藥品、特殊檢查、特殊治療、超基本醫療保險范圍的診療服務項目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發生的醫療費用，或者自費藥品和應自負的醫療費用不單獨劃價收費而記入醫療保險帳內的；

（四）急診搶救不掌握標準，擴大病種范圍，將不屬于急搶救病人的費用記入急診搶救項目；

（五）不執行診療常規，不堅持出入院標準，或采用病人掛名住院，做假病歷，或不按規定將病人收入超標準病房；

（六）非法獲得統籌基金和違反有關規定的其它情形。

第六十條  勞動保障行政部門、醫療保險經辦機構的工作人員濫用職權、徇私舞   \玩忽職守，擅自減免或者增加用人單位和個人應當繳納的醫療保險費，未按規定將醫療費分別轉入統籌基金和個人帳戶，擅自更改職工醫療保險待遇，無故克扣、拖欠職工醫藥費用的，由勞動保障行政部門責令改正；情節嚴重的，對主管人員和有關責任人給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第六十一條  任何單位和個人貪、挪用醫療保險基金（含用人單位為職工代扣繳的基本醫療保險費），或者違反醫療保險基金保值增值規定將基金用于風險性投資，致使醫療保險基金流失的，由勞動保障行政部門責令追回經濟損失；由主管部門對主管人員和直接責任人給予行政處罰分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第九章  附   則

第六十二條  對所有參保人員建立大病醫療互助保險制度，具體辦法另行制定，并與本辦法同步實施。

第六十三條  本辦法由區勞動和社會保障局負責解釋。

第六十四條  過去有關規定與本辦法相抵觸的以本辦法為準，上級有新規定時按上級規定執行。

第六十五條  本辦法從2000年元月一日起實施，原有公費醫療、勞保醫療的有關規定即行終止。

常德市鼎城區人民政府