一、根據國家《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》以及《西安市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》，制定本辦法。

　　二、本辦法主要適用于參保人員住院的診療項目管理，對于納入統籌基金支付范圍的門診特定診療項目，在住院前由門診實施的檢查費用必須并入到住院費用中。

　　三、基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：

　　（一）臨床治療必需安全有效、費用適宜的診療項目；

　　（二）由物價部門制定了收費標準的診療項目；

　　（三）由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

　　四、基本醫療保險診療項目范圍和目錄堅持考慮臨床診斷、治療的基本需要，兼顧我市經濟狀況和醫療技術水平的差異的原則，做到科學合理、方便管理。

　　五、基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍：

　　（一）服務項目類：

　　1.未列入《西安市城鎮職工基本醫療保險住院病種目錄》及《特殊病種范圍管理暫行規定》的疾病診療費用；

　　2.掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費；

　　3.非醫囑特級護理費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費。

　　（二）非疾病治療項目類：

　　1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

　　2.各種減肥、增胖、增高項目等；

　　3.各種健康體檢、預測：指脈儀、經絡診斷儀、微循環檢查儀等費用；

　　4.各種預防、保健性的診療項目：保健按摩費、藥浴費、自動按摩床治療費、藥物蒸氣室治療費、人體信息診斷儀檢查費；

　　5.各種醫療咨詢、醫療鑒定、醫學研究費、中風預測、健康預測、疾病預測、司法鑒定費、勞動鑒定費；

　　6.戒煙、戒毒的費用；

　　7.打架斗毆、酗酒、自殺、自殘、交通肇事、醫療事故等的醫療費。

　　（三）診療設備及醫用材料類：

　　1.應用正電子發射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀；

　　2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

　　3.各種自用的保健、按摩、檢查和診療器械：藥枕、藥墊、藥泵、熱敷袋等；各種牽引帶、各種專用檢測治療儀（器）、一次性導尿袋（器）、人工肛門袋；

　　4.除注射器、輸液器、輸血器、國產普通導管以外的一次性材料費以及省、市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

　　（四）治療項目類：

　　1.各類器官或組織移植的器官或組織源；

　　2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植（如心、肝、肺等器官移植）；

　　3.近視眼矯形術，各種生理缺陷的手術，潔牙、鑲牙、牙列不整矯形、色斑牙治療、牙科整畸、牙科烤瓷；

　　4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性的治療項目。

　　（五）其他

　　1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

　　2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

　　六、基本醫療保險支付部分費用的診療項目范圍：

　　（一）診療設備及醫用材料類：

　　1.應用X－射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向發射裝置（γ－刀、χ－刀）、心臟及血管造影χ線機（含數字減影設備）、核磁共振成像裝置（MBI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等費用超過150元以上的大型醫療設備進行的檢查、治療項目，其費用由個人負擔30％、統籌基金負擔70％；但已有明確診斷，本人要求重復檢查的，其費用由本人負擔。按照衛生部的規定，對特殊檢查結果實行陽性率指標控制，并定期公布。未達標的特殊檢查費用，由醫療機構負擔，（陽性率：CT≥75％、ECT＞75％、MRI＞70％）。

　　2.體外震波碎石與高壓氧倉治療等費用高于常規治療50％以上的治療項目，其費用由個人負擔30％、統籌基金負擔70％；常規治療技術能夠醫治，但本人要求采用高新技術設備的，其治療費用由本人負擔。

　　3.安裝國產普及型人工器官（心臟瓣膜、人工晶體、人工喉和人工髖關節）、血管支架、體內置放材料、心臟起搏器、購置器官及材料的費用，由本人負擔30％、統籌基金負擔70％；施行人體器官、組織移植等手術的費用，由個人負擔30％、統籌基金負擔70％。

　　4.省、市物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料，（列清名單），其費用由個人負擔30％、統籌基金負擔70％。

　　（二）治療項目類：

　　1.血液透析、腹膜透析；

　　2.腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、骨髓移植；

　　3.心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目。

　　上述項目的治療費用，由個人負擔30％、統籌基金負擔70％。

　　（三）省勞動廳規定的價格昂貴的醫療儀器與設備的檢查、治療項目和醫用材料等項目的費用，個人自付比例均參照上述同類項目的自付比例執行。

　　（四）慢性腎功能衰竭病人在門診透析、腎移植病人在門診用國產抗排斥藥、癌癥病人在門診放、化療，憑定點醫療機構出具的疾病診斷證明和原始病歷，經醫療保險經辦機構審批，患者先墊付現金，然后憑有效帳據單據和審批手續，到醫療保險經辦機構報銷，由個人負擔30％，統籌基金負擔70％。

　　七、各定點醫療機構配置的大型醫用設備應符合衛生部《關于大型醫用設備配置與應用管理暫行辦法》（部長43號令）和《關于X射線計算機體層攝影裝置（CT）等大型醫療設備配置與應用管理實施細則》的規定。凡未取得《大型醫用設備應用質量合格證》的定點醫療機構不得為基本醫療保險參保人員提供診療服務。

　　八、使用、操作大型醫用設備的技術人員應具備衛生部《關于X－射線計算機體層攝影裝置（CT）等大型醫用設備配置與應用管理實施細則》規定的條件，并持有《大型醫用設備上崗人員技術合格證》。

　　九、特殊檢查治療只能由有關專科、急診科醫生申請。如疑為腰錐間盤突出癥的檢查應由骨科醫生提出；疑有腦腫瘤的CT或核磁共振檢查一般只能由神經外科醫生提出。各種涉及惡性腫瘤的定位，由各科主任醫師提出申請。

　　十、職工門診需做的特殊檢查、治療項目，應先由專科主診醫師提出申請、科主任審核，并經市醫療保險經辦機構審批后，方可進行檢查、治療（急危重癥病人，可在七天內補辦審批手續），否則費用自理；住院治療期間的特殊檢查、治療，由就醫的定點醫療機構決定，統籌基金支付的費用按結算辦法的規定結算。

　　十一、特殊檢查治療項目，按省、市衛生局、財政局、物價局規定的收費標準收費，新增加的檢查治療項目收費標準要及時報市物價局批準。超標準收費、自定收費標準或檢查科醫生不按申請單指定的范圍擅自增加檢查部位或器官而增收的費用，醫療保險經辦機構均不予支付。

　　十二、定點醫療機構必須妥善保存特殊檢查治療的申請單、報告單及有關資料，以便核查。無上述資料作依據者，其費用不予支付。

　　十三、定點醫療機構應加強管理，嚴格掌握特殊檢查治療項目的適應癥。醫療保險經辦機構將不定期公布醫生申請檢查、治療項目的結果（陽性率、有效率），對陽性率過低或多次開不合理檢查單的醫生，醫療保險經辦機構可取消其為參保人員申請特殊檢查治療的資格。醫療機構無特殊檢查治療項目設備的，其醫務人員不得出具此類申請單。

　　十四、參保人員發生的診療項目費用，屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以內的，基本醫療保險基金不予支付。屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目目錄以內的，先由參保人員按規定比例自付后，再按基本醫療保險的規定支付。基本醫療保險不予支付費用和支付部分費用診療項目目錄以外的，按基本醫療保險的規定支付。

　　十五、本辦法自2000年1月1日起施行。

西安市人民政府 

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