根據我市行政規范性文件制定管理的相關規定，現將我局擬制的《金華市基本醫療保險辦法實施細則(征求意見稿）》予以公布，征求公眾意見。如有修改意見或建議，請于2019年1月21日前通過電子郵件、傳真、信函等形式反饋至金華市人力資源和社會保障局社會保險處。

　　聯系人：石永進，

　　聯系電話：0579-82468557，傳真0579-82495579，

　　電子郵箱：shiyongjin@jhlss.gov.cn，

　　聯系地址：金華市人力資源和社會保障局（金華市雙龍南街801號，郵編：321017）。

　　金華市醫療保障局

　　2019年1月15日

 

金華市基本醫療保險辦法實施細則

　　（征求意見稿）

　　第一章 總則

　　第一條 根據《金華市基本醫療保險辦法》規定，制訂本細則。

　　第二章 基本醫療保險費征繳

　　第二條 用人單位和職工應當參加基本醫療保險一檔。有雇工的城鎮個體工商戶和與其形成勞動關系的雇員應當參加基本醫療保險一檔,參加職工基本養老保險的無雇工的城鎮個體工商戶、其他靈活就業人員可以參加基本醫療保險一檔（下統稱參保一檔個人）。

　　第三條 用人單位和職工、參保一檔個人按規定向單位所在地醫保經辦機構辦理基本醫療保險參保登記手續。領取失業保險金期間的失業人員由參保地失業保險經辦機構按規定向當地醫保經辦機構辦理基本醫療保險參保登記手續。

　　新成立的用人單位應當在設立之日起30日內辦理基本醫療保險參保登記手續。

　　第四條 用人單位名稱、住所、單位類型、法人代表（或負責人）等發生變化或單位依法終止時，應在30日內辦理變更或注銷登記手續。用人單位發生人員新增、調動、解除勞動合同、辭退、辭職、退休、死亡等變動時，應按規定及時申報，辦理核銷或變動登記手續。未及時辦理申報繳費造成損失的，由用人單位負責。

　　第五條 辦理稅務登記的用人單位、參保一檔個人，在辦理稅務登記時應當同時辦理醫療保險繳費登記。不需要辦理稅務登記的用人單位、參保一檔人員，應當在辦理醫療保險登記之日起5日內到稅務部門辦理醫療保險繳費登記。稅務部門應于每月（年）繳費期后將該月（年）繳費情況發送經辦機構，經辦機構按規定記帳。

　　第六條 用人單位每月按照該月全部職工工資總額申報繳費基數計繳。職工個人每月按照本人繳費基數（工資）計繳。

　　市區、縣（市）可根據當地實際，設立過渡期政策，按不高于用人單位當月全部職工工資總額，不低于上年度用人單位本單位在職職工個人月均繳費基數之和申報用人單位繳費基數。

　　第七條 職工個人按照本人上一年度月平均工資確定當年繳費基數。新參加工作、重新就業和新建用人單位的職工，從進入用人單位之月起，當年繳費基數可按用人單位確定的月工資收入確定。

　　參保一檔個人按照上一年度月平均實際收入確定當年繳費基數，上一年度月平均實際收入低于上一年度金華市在崗職工月平均工資80%的，按照80%確定繳費基數；高于上一年度金華市在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定繳費基數。繳費基數四舍五入保留到十位數（元）。

　　用人單位為其職工、參保一檔個人未按規定時間申報調整下年度繳費基數的，由經辦機構按規定核定下年度繳費基數。

　　第八條 用人單位、參保一檔個人應按時在當月繳納上月的醫療保險費（浙江省社會保險費征繳辦法省政府令第188號2005，15條）。用人單位按月向稅務部門申報繳費，其單位職工個人繳費部分由單位代扣代繳；參保一檔人員由本人向稅務部門申報繳費。

　　第九條 用人單位未在當月繳費期內足額繳納上月基本醫療保險費的，從次月1日起停止該單位在職參保人的基本醫療保險待遇；從待遇停止之月起在5個月內（從次月1日起，下同）補繳該月欠費的，補繳當月，基本醫療保險待遇恢復到與其未發生該月欠費的相應待遇，在第6個月起補繳該月欠費的，從補繳次月起，基本醫療保險待遇恢復到其未發生該月欠費的相應待遇。

　　第十條 參保一檔個人未在當月繳費期內足額繳納上月醫療保險費的，從次月1日起停止其基本醫療保險待遇；從待遇停止之月起在2個月內補繳該月欠費的，補繳當月，基本醫療保險待遇恢復到其未發生該月欠費的相應待遇，到第3個月時仍未補繳該月欠費的，中斷基本醫療保險關系，到第12個月時仍欠繳的，不再允許補繳，所欠費用予以核銷，相應月份不計入繳費年限。

　　第十一條 基本醫療保險關系中斷后再次參保的,從中斷之月起在3個月內辦理重新參保手續的，允許補繳中斷的費用，從補繳中斷費用當月起，基本醫療保險待遇恢復到其未發生中斷的相應待遇。

　　第十二條 職工、參保一檔個人在參保登記后3個月內（含參保登記當月）辦理異地轉移且轉入的異地醫療保險連續的繳費月與參保登記當月連續的，其連續月數視為本次參保登記時的已連續繳費月數，從辦理接續手續次日起，其基本醫療保險待遇按連續參保繳費處理。

　　第十三條 一檔（二檔）參保人辦理按月領取基本養老金待遇時，醫保視作繳費年限和實際繳費年限累計之和未滿25年的，由本人選擇一次性補繳或按原檔次繼續繳納。一檔參保人員按靈活就業人員繳費。

　　一次性補繳標準：一檔參保人按辦理補繳手續時上年度省平工資（6月底前為上上年省平工資）為繳費基數，個人按用人單位醫保繳費費率（扣除補繳前對應的劃入個人賬戶比例）補繳不足年限,2019年補繳繳費費率為5%；1至4級工傷職工由用人單位一次性補繳。二檔參保人按辦理補繳手續時全市上年度全體居民人均可支配收入的3.6%標準補繳不足年限（6月底前為上上年全體居民人均可支配收入），2019年6月30日前，補繳年標準為1480元。

　　參保地職工基本醫療保險制度實施前按國家和省有關規定可計算為連續工齡的年限，視同基本醫療保險一檔（或二檔）繳費年限。

　　第十四條 本市戶籍居民、靈活就業人員在戶籍所在地參保，在校學生在學籍所在地參保；領取本市居住證的非本市戶籍人員在居住地參保。

　　城鄉居民、領取本市居住證的外來人員由轄區鄉鎮（街道）政府負責內戶籍人口及外來居住人口的全民參保登記、信息審核、錄入工作以及繳費等工作。

　　學生由所在學校集中參保登記，學校負責參保學生登記信息錄入工作，每年10月底前通過網上申報系統向所屬醫保經辦機構申報。

　　第十五條 民政、殘聯、農辦、教育等部門每年10月底前，完成本部門負責資助（補助）參保對象的參保登記信息錄入及向所屬醫保經辦機構申報工作，并將《參保人員名冊》送同級財政部門核定；11月30日前，將核定后的《參保人員名冊》交所屬醫保經辦機構。其個人繳費部分政府資助（補助）參保資金，由民政、殘聯、農辦、教育等部門對接所在地的財政部門，于次年4月底前劃撥到指定賬戶。新增資助對象未參保的，統一于審批通過當月資助（補助）參保，次月生效。其個人繳費部分政府資助參保資金，由民政、殘聯、農辦、教育等部門對接所在地的財政部門，于當年12月底前劃撥到指定賬戶。個人當年已參保的，不退保費，次年資助（補助）參保。對退出對象，當年參保繼續有效，次年不再資助（補助）。大病保險和基本醫療保險參保同步進行。

　　符合政府全額資（補）助參保的人員漏保的，由其職能部門負責申報參保，從相關補助規定的時間起享受待遇。

　　第十六條 已繳納次年二檔、三檔基本醫療保險費的參保人員，在該繳費期內轉為參保一檔、參保關系遷出本市、死亡等情形的，可憑相關證明材料辦理退費手續，在該繳費期外的，已繳費用不再清退。

　　第十七條 3個月等待期的起止時間：本次參保后按規定及時繳費的，從首月繳費到賬之月起計算，第4個月起開始享受待遇。

　　第十八條 下列本市戶籍人員按本條規定辦理二檔、三檔參保手續，按當年度個人繳費標準繳費，按規定享受當年度醫保待遇：

　　（一）新生兒出生后60日內參保繳費的，從出生之日起享受醫療保險待遇，180日內參保的，繳費次月起享受醫療保險待遇。

　　（二）部隊轉業人員（含退役義務兵）轉業后、本市外就讀學生畢業后60 日內參保繳費的，從轉業（退役）、畢業之日起享受基本醫療保險待遇，180日內參保的，繳費次月起享受醫療保險待遇。

　　（三）刑滿釋放人員在刑滿釋放后60日內參保繳費的，從刑滿釋放之日起享受基本醫療保險待遇，180日內參保的，繳費次月起享受醫療保險待遇。被判處管制、被宣告緩刑、被暫予監外執行、被裁定假釋等人員參照執行。

　　第三章 個人賬戶管理和使用

　　第十九條 一檔參保人員個人賬戶資金按月劃入。醫保在職人員每月個人帳戶資金在該月足額繳費到賬后劃入，單位、參保一檔個人未按規定按時足額繳納該月基本醫療保險費的，暫停劃入該單位在職參保人員、參保一檔個人該月的個人賬戶資金，足額補繳到賬后，再按規定劃入。

　　一檔參保人員從核定醫保退休待遇之月起，個人賬戶資金按本人基本養老金的規定比例劃入。享受醫保退休待遇人員每月的個人賬戶資金，在發放該月基本養老金后，按本人基本養老金的規定比例劃入（見分進角）。

　　第二十條 個人賬戶資金分為當年資金和歷年結余資金。個人賬戶資金在醫保年度末按國家、省規定計算利息，利息劃入歷年結余。參保人員終止醫療保險關系的，可當月計算利息。

　　第二十一條 個人賬戶資金余額符合以下條件的，可以發給本人或依法繼承：

　　1.參保人員因故喪失中華人民共和國國籍的。

　　2.外籍參保人終止基本醫療保險關系的。

　　3.參保人員死亡。

　　異地安置人員醫保個人賬戶資金可劃入本人基本養老金賬戶。

　　第二十二條 參保人員從異地轉入時，轉入地的個人賬戶資金，劃入當年資金。參保人員基本醫療保險關系轉出外地時，個人賬戶資金余額按規定轉出。

　　第二十三條 參保人員待遇中斷期間，個人賬戶資金可以繼續使用。一檔參保人員選擇參保二檔或三檔的，個人賬戶資金可繼續使用。

　　第二十四條個人賬戶資金的使用范圍：

　　（一）用于支付本人在定點醫藥機構就醫、購藥發生的，按規定由個人自付、自理、自費的醫療費用；使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用；繳納本人大病保險基本、選繳保費。

　　（二）實行個人賬戶資金家庭共濟：用于支付參保人員近親屬（父母、配偶、子女，下同）在定點醫藥機構就醫、購藥發生的，按規定由個人自付、自理、自費的醫療費用；使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用；繳納近親屬基本醫療保險二檔、三檔保費、大病保險選繳保費。

　　（三）個人賬戶結余資金在4000元以上的，可將4000元以上部分用于本人及近親屬購買符合規定的商業健康保險產品。

　　（四）個人賬戶當年資金優先使用。家庭共濟優先使用個人帳戶歷年結余資金。

　　第二十五條 醫保退休人員基本養老金調整或基本養老金預發轉計發，按調整后的基本養老金補記個人賬戶資金；醫保退休人員在異地領取養老金的，在其單位申報待遇調整后補計。

　　第四章 住院及門診待遇

　　第二十六條 異地登記：戶籍轉回原籍并長期居住、在異地長期居住且本人（或配偶）在居住地有房產的一檔醫保退休人員，可以辦理異地安置登記。異地居住指參保人員在異地領取居住證并長期居住的，可以辦理異地居住登記。參保職工因單位外派到異地分支機構（辦事處）工作的，可以辦理異地外派登記。

　　異地居住、異地外派最短登記期限為6個月。

　　參保人在市外入院時未辦理異地登記手續或異地登記待遇未生效的，該次出院結算，仍按入院時是否辦理過轉院手續的相應待遇執行。（如：住院后，辦理異地居住登記2個月后出院結算的，未辦轉院的仍按未辦轉院規定進行結算）

　　第二十七條 市外住院：參保人員因市內定點醫療機構服務能力所限需轉市外醫院治療的，應按規定向市內符合條件的定點醫療機構申請辦理轉院手續。市外限轉杭州、上海、北京的醫保定點三級甲等醫療機構。具有辦理轉院手續資格的定點醫院由各縣（市）確定后報市醫保行政部門備案并公布。

　　辦理了異地安置、異地居住、異地外派登記手續的參保人員在其登記居住地（異地的）定點醫療機構住院發生的費用按規定待遇標準報銷。經轉院在其居住地所在省會城市三級甲等醫保定點醫療機構及杭州、上海、北京的醫保定點三級甲等醫療機構住院發生的費用，按市內批準轉院待遇標準報銷。

　　辦理異地安置參保人員回金華市內就醫時按市內待遇標準報銷。辦理異地居住、異地外派登記的參保人員，在登記期間回金華市內就醫時按市內批準轉院待遇標準報銷。

　　第二十八條 市外門診：

　　1.市外發生的普通門診費用，辦理異地安置、異地居住、異地外派登記的參保人員，按市內其它定點醫療機構比例報銷。其它參保人員僅限使用個人賬戶資金。

　　2.市外發生的慢性病種門診費用，辦理異地安置、異地居住、異地外派登記人員按市內規定待遇報銷。其它參保人員僅限僅限使用個人賬戶資金。

　　3.市外發生的特殊病種門診費用，辦理異地安置登記人員按市內規定待遇報銷。異地居住、異地外派登記人員個人先自付10%后，再按市內規定待遇報銷。

　　惡性腫瘤、血液系統惡性疾病、器官移植抗排異治療、血友病的特殊病種參保人員需到市外門診就醫的，首次需辦理轉外就診手續（按轉院手續規定辦理），個人先自付10%后，再按市內規定待遇報銷；未辦理轉外就診手續的，個人先自費20%后，再按市內規定待遇報銷。其他特殊病種僅限使用個人帳戶資金。

　　4. 參保人員在器官移植手術前、后到市外進行門診檢查的，需按規定辦理一次轉院手續，個人先自付10%后，再按市內特殊病種待遇報銷；未辦理轉院手續的，個人先自費20%，再按市內特殊病種待遇報銷。

　　第二十九條 學生在寒假、暑假、因病休學期間，在家庭居住地就醫發生的費用，參照異地安置待遇規定處理。

　　第三十條 支付標準、目錄報銷范圍

　　參保人員在省外定點醫療機構就醫實時刷卡結算的，收費(支付)標準、目錄報銷范圍按國家異地就醫有關規定執行。

　　參保人員在省外定點醫療機構就醫后回本市報銷的，按浙江省醫保目錄范圍及相關規定執行，藥品通用名相同納入報銷范圍。

　　市內未參照公立醫院改革的醫療機構按《浙江省醫療服務價格手冊（修訂版）》、浙江省醫保目錄有關規定執行支付標準、目錄報銷范圍。

　　市內基層衛生醫療機構一般診療費按70%比例報銷，實行（或參照）公立醫院改革的醫療機構門診診察費按70%比例報銷。

　　第三十一條 最高報銷限額是指在一個醫保年度內醫保統籌基金實際最高可支付額。批準第二個慢性病種的，慢性病種報銷限額增加到160%；批準第三個及以上慢性病種的，慢性病種報銷限額增加到200%。

　　第三十二條 參保人在市內、市外非醫保定點醫藥機構發生的醫藥費用，統籌基金不予支付，經專家鑒定因病情需要急診、搶救的除外。

　　參保人員住院過程中，治療疾病的主要手術、治療手段不列入《醫療服務目錄》的，剔除相應的手術和治療費用后，其余按醫保規定報銷。

　　第五章 檔次轉換接續

　　第三十三條 符合參保條件的人員，同一時刻只能參加一個檔次的基本醫療保險。二、三檔參保人員符合條件時可轉為參保一檔；一檔參保人員轉為二、三檔參保時，當年費用按全年費用標準繳納。

　　第三十四條 年度內變換繳費檔次的，參保人不同檔次發生的已報銷額累計計算。就醫結算時最高報銷限額按當前可享受檔次的對應限額標準執行，已超過當前檔次對應的最高限額標準的，不再支付。

　　二檔、三檔參保人轉換到一檔后，個人賬戶按規定劃入，在新檔次待遇生效前，繼續執行原待遇。已享受一檔待遇的參保人員，在辦理一檔中斷手續后30日內參保二檔或三檔的，從足額繳費到帳次日起享受二檔或三檔待遇。

　　參保人出、入院時享受不同繳費檔次待遇的，出院結算時，符合支付規定的費用，按出院時可享受檔次標準執行。（注：如入院時三檔，出院時一檔，出院時所有合規費用按一檔結算）

　　第六章 基金管理與醫保服務

　　第三十五條困難人員資助參保資金在醫療救助資金中列支。（國家醫保局會同財政部、國務院扶貧辦發布《關于印發〈醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）〉的通知》、《浙江省民政廳浙江省財政廳浙江省人力社保廳浙江省衛生計生委浙江省貧辦浙江省保監局關于印發關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的實施方案的通知》，浙民助〔2017〕75號）。

　　第三十六條 基本醫療保險市級統籌基金（下稱市級統籌基金）籌集和使用：

　　1.市級統籌基金籌集。原職工基本醫療保險市級調劑基金并入市級統籌基金。市級統籌基金由各縣（市）財政部門每半年上繳一次（時間為當年7月、次年1月），上繳至金華市財政局基本醫療保險市級統籌基金專戶，資金規模達到全市1個月的統籌基金支付水平后，市醫保行政部門、財政部門通知各縣（市）暫停計繳。市級統籌基金不足支付時，由市級醫保行政部門、財政部門報經市政府同意，適當提高調劑金計繳比例。

　　2.市級統籌基金使用。 符合市級統籌基金使用申請條件的，由當縣（市）醫保行政部門、財政部門于每年5月底前向市級醫保行政部門、財政部門遞交申請報告，市級醫保行政部門、財政部門對申請報告進行審核后，研究提出分配使用方案，下達市級統籌基金補助文件，市級財政部門按文件規定從市級統籌基金撥付至各地醫保基金財政專戶。各縣（市)財政部門和醫保經辦機構按規定入賬和核算。報告內容包括：

　　（1）醫療保險參保和征繳政策規定完成情況；

　　（2）醫療保險基金一、醫療保險基金二累計結余情況；

　　（4）上年醫療保險基金一、醫療保險基金二收支情況；

　　（5）申請使用的數額和依據；

　　（6）其他需要說明的情況。

　　第三十七條 基本醫療保險、大病保險、醫療救助等實行一站式結算，參保人員多次住院的，其中一次需重新結算待遇的，僅對本次住院待遇進行重新結算，已結算的其他次數不再重新結算。（取消從最后一筆開始退費的限制）

　　第三十八條 參保人員因外傷等非正常疾病就醫，符合基本醫療保險支付條件的，按規定納入基本醫療保險基金支付。

　　第三十九條 參保人員未實時結算醫療費用的，應在次年6月底前持醫療費發票和病歷等相關材料向參保地經辦機構申請零星報銷。

　　第四十條 參保人使用乙類藥品個人先自理比例10%、乙類中藥飲片個人自理比例5%、乙類服務項目個人先自理比例按國家、省規定幅度的下限執行，醫用材料個人自理比例確定為進口20%、國產10%。

　　第四十一條 山區基層衛生院的范圍由各縣（市、區）政府確定。具體名單報送市級醫保行政部門備案。

　　第四十二條 全市住院定點醫療機構全部納入各縣（市）住院“病組點數法”付費結算范圍。床日支付標準根據實際情況，由市級醫保行政部門調整公布。

　　第四十三條 制定全市統一的定點醫藥機構協議管理辦法、規定病種管理辦法，逐步統一全市學生意外傷害保險辦法。具體辦法由市級醫保行政部門牽頭制定。

　　第四十四條 基本醫療保險一檔退休人員、參保二檔、三檔人員，安排免費健康體檢。逐步統一全市健康體檢辦法，由衛生行政部門牽頭制訂。

　　第四十五條 各級醫療保險經辦機構負責轄區內醫藥機構申請定點評定，與定點醫藥機構實行協議管理，明確雙方的權利和義務。定點醫療機構的醫師實行醫保醫師協議管理，醫師需按規定接受培訓、考核，簽訂醫保醫師服務協議后，方可為參保人員提供醫保服務。非協議管理醫師、終止醫療保險服務協議醫師以及被暫停醫保服務期間的醫師提供醫療服務所發生的費用，基本醫療保險基金不予支付。

　　第四十六條 定點醫療機構應確保臨床治療必需藥品的供應，醫保醫師應優先選擇基本醫療保險目錄內藥品。

　　定點醫療機構提供超出基本醫療保險服務范圍的藥品或醫療服務時，需告知并征得參保人員書面同意；為參保人員進行特殊檢查治療或者辦理轉院轉診的，必須嚴格執行規定程序。醫療機構未執行上述規定的，由此發生的醫療費用參保人員和基本醫療保險基金可不予支付。

　　第四十七條 依法生育的參保人員，生育時發生的住院醫療費用，符合《浙江省基本醫療保險診療項目目錄》、《浙江省基本醫療保險藥品目錄》及目錄中限生育使用的目錄，由醫療保險基金支付，按其待遇檔次對應的住院待遇報銷，不再另外補貼醫療費用。

　　生育保險繳費人員依法生育，按規定計發生育津貼；生育保險繳費人員的配偶依法生育的，按規定補貼醫療費用。具體辦法由市級醫保行政部門牽頭制定。

　　第七章 制度銜接

　　第四十八條 相關配套辦法全市統一實施前，各縣（市）原有規定繼續執行。

　　第四十九條 繼續開展14周歲以下兒童先天性心臟病（兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性室間隔缺損、兒童先天性動脈導管未閉、兒童先天性肺動脈瓣狹窄）、兒童白血病（兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒細胞白血病）兩類六個病種重大疾病保障試點，按原規定繼續執行。

　　第五十條 各縣（市）按規定需調整醫保年度起止時間的， 2018年7月到12月期間的住院費用與2019住院費用合并進行年度清算，并同步進行預算管理。

　　第五十一條 企業單位可以建立補充醫療保險。省部屬機關事業單位按屬地管理原則參加當地基本醫療保險和公務員醫療補助保險。

　　第五十二條 各縣（市）制度銜接政策由縣（市）政府研究，報經市醫保行政部門備案同意后實施。

　　第五十三條 市區大學生新生繼續按學制一次性繳費，由所在學校負責參保繳費，今后調整收費標準時，不再調整。

　　第八章 附則

　　第五十四條 本細則與《金華市基本醫療保險辦法》同步實施。之前與本細則規定不一致的相關規定，按本細則規定執行。