各縣（市、區）、自治縣人民政府，承德高新區管委會、御道口牧場管理區管委會，市直各部門：

《承德市基本醫療保險支付方式改革實施方案》已經市政府研究同意，現印發給你們，請認真貫徹落實。

承德市人民政府辦公室

2018年7月4日

承德市基本醫療保險支付方式改革

實施方案

為進一步深化我市公立醫院綜合改革工作，完善基本醫療保險制度，更好地發揮醫保支付方式對醫療服務供需雙方的引導和對醫療費用的控制作用，提高基金使用效率，根據《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）、《河北省政府辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的實施意見》（冀政辦字〔2018〕12號）和《承德市人民政府關于印發〈承德市城市公立醫院綜合改革實施方案〉的通知》(承市政字〔2017〕60號)等文件精神，結合我市實際，制定如下實施方案。

一、總體目標

建立健全基本醫療保險基金收支預算管理制度，完善總額控制辦法，對服務規范的二級及以上醫療機構實行總額付費制度。全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，完善按人頭、按床日等多種付費方式，探索按疾病診斷相關分組（DRGs）和按病種分值付費方式。

到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務方式，建立常態化的協商談判機制，普遍實施適應不同疾病、不同醫療服務方式、不同醫療機構、不同人群的多元復合式醫保支付方式，按項目付費比例明顯下降，醫療服務監管實現醫療費用和醫療質量雙控制。

二、基本原則

（一）堅持保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用效率，重點支付“臨床必需、安全有效、價格合理”的藥品、醫療服務和基本服務設施相關費用，切實保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長期可持續發展。

（二）堅持健全機制。健全醫保籌資和待遇調整機制，建立健全醫保對醫療行為的激勵約束機制、對醫療費用的控制機制、醫保經辦機構與醫療機構談判協商機制、“總額管理、結余留用、合理超支分擔”的激勵與風險分擔機制，激發醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。提高醫療機構自我管理的積極性，促進醫療機構從規模擴張向內涵式發展轉變。

（三）堅持探索創新。充分考慮醫聯體建設、分級診療模式和家庭醫生簽約服務等醫療服務特點，大膽創新，探索科學合理有效的支付方式，形成可復制可推廣的有益經驗，推動全市醫保支付方式改革有序開展。

（四）堅持三醫聯動。統籌推進醫療、醫保、醫藥改革，注重改革的系統性、整體性、協調性，多措并舉，實現政策疊加效應。

三、實施范圍

城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險所有定點醫療機構住院、門診就醫費用的統籌基金支出部分，納入以多元復合式付費為核心的醫保支付方式改革范圍，確保基金收支平衡。

四、主要任務

全面推行多元復合式醫保支付方式，對住院醫療服務，主要是在總額控制基礎上，按病種、按人均定額、按疾病診斷相關分組（DRGs）、按病種分值（點數法）付費，對長期住院、慢性病住院醫療服務實行按床日付費；對門診慢性病醫療服務，探索實行按人頭付費；對基層醫療服務，可按人頭付費，探索實行按人頭付費與慢性病管理相結合的付費方式；對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；探索符合中醫藥服務特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。健全談判協商機制和基金預算管理制度，強化醫療服務監管。

（一）進一步完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。全市定點醫療機構住院費用原則上實行總額控制，并納入醫保經辦機構對定點醫院的協議管理。精神病專科和醫保統籌基金年度支出額在10萬元以內的醫院，暫不實行總額控制；公務員醫療補助、職工醫保醫療補助、城鄉居民大病保險及提高貧困人口醫療保障救助資金暫不實行總額控制。年度控制總額根據定點醫療機構改革前歷年醫療費用、醫保基金支付數據，綜合醫保基金預算、醫療費用變動情況等因素確定，實行“按月結算、年終決算、超支分擔、結余結轉（留用）”的結算辦法。建立健全與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超出總額控制指標的醫療機構增加的合理費用可根據考核情況按協議約定給予補償。醫保經辦機構可以按協議約定向醫療機構預付部分醫保資金，引導醫療機構主動控費。（人社部門牽頭，衛計、財政部門配合,2020年底前完成。）

（二） 進一步完善按人均定額付費。按人均定額付費是指定點醫療機構在一個社會保險年度內，參保人就醫發生的住院醫療費用（含單病種醫療費用）總額，用相應的就醫人次、床日等指標進行總體衡量平均后，按照協商確定的醫保基金平均結算費用定（限）額值結算。定點醫院每月申報的醫療費用在協議確定的平均結算費用定（限）額值之內的，依據規定按實結算；超出確定的平均結算費用定（限）額值的，超出部分暫緩支付，待年終決算時一并計算。醫保經辦機構于次年第一季度內進行年終決算，定點醫院年度支出在協商確定的平均結算費用定（限）額值以內的，醫保經辦機構按實結算。定點醫療機構年度支出超出協商確定的平均結算費用定（限）額值超出10%以內的部分，根據年度醫療服務考核結果由經辦機構和定點醫院適當分擔；超過10%以上的部份，由定點醫療機構全額負擔。（人社部門牽頭，衛計、財政部門配合，2020年底前完成。）

（三）大力推進按病種付費。按病種付費是指根據住院病人所患病種確定相應付費標準的費用支付方式。要以疾病診斷分類標準為基礎，按照疾病診斷分類標準所列的疾病診斷名稱，選擇臨床路徑明確、并發癥與合并癥少、治療技術成熟且質量可控、費用水平可考量的常見病、多發病等優先開展按病種付費。按病種付費支付標準應在嚴格執行醫療服務政府指導價格的前提下，綜合考慮醫保基金支付能力、醫療費用支出水平、醫療機構類型和等級等因素，由經辦機構與定點醫療機構在充分談判協商的基礎上確定，并向基層醫療機構適度傾斜。（物價部門牽頭，人社、衛計、財政部門配合，2018年底前完成。）

（四）推進按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。探索建立按疾病診斷相關分組付費體系。按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎費率公開，結合實際確定和調整完善各組之間的相對比價關系。開展以疾病診斷相關分組技術為支撐的醫療機構診療成本與療效測量評價，加強不同醫療機構同一病種組間的橫向比較，利用評價結果完善醫保付費機制，促進醫療機構提升績效、控制費用。選擇部分縣（市）開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點，逐步擴大應用范圍。鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。遴選中醫優勢病種，納入按病種付費范圍。探索建立符合中醫藥規律和特點的按疾病診斷相關分組（DRGs）付費標準。（衛計部門牽頭，人社、財政部門配合。衛計部門制定推進方案，人社部門確定試點，2020年底前完成。）

（五）完善按人頭、按床日等付費方式。在基層衛生醫療機構推行門診統籌按人頭付費，各縣（市、區）可根據本地實際確定按人頭付費的基本醫療服務包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務費用和一般診療費的支付。從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手，逐步開展按人頭付費。有條件的縣（市、區）可探索將簽約居民的門診簽約服務費按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。對于精神病、安寧療護、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式。加強對平均住院天數、日均費用、治療效果等指標的考核評估。（人社部門牽頭，衛計、財政部門配合。城鄉居民醫保試點，2020年底前完成。）

（六）積極開展按病種分值（點數法）付費。積極探索一定區域（或一定范圍內）醫保費用總額控制代替對具體醫療機構醫保費用的總額控制，實行按病種分值（點數法）與總額控費相結合的管理方式。科學合理確定醫療服務分值（點數），根據各醫療機構提供服務的總分值（點數）以及區域醫保費用支出總額控制指標，計算分值（點數）實際價值，核算各醫療機構應撥付的醫保費用，促進醫療機構之間分工協作、有序競爭和資源合理配置。鼓勵部分縣區開展按病種分值付費改革試點，適時在全市推廣。（人社部門牽頭，物價、衛計、財政、審計部門配合。承德縣試點，2020年底前完成。）

（七）探索符合中醫藥服務特點的支付方式。鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務。遴選中醫優勢病種，納入按病種付費范圍。探索建立符合中醫藥規律和特點的按疾病診斷相關分組（DRGs）付費標準。對于具有中醫優勢的慢性病病種、家庭醫生簽約中醫藥服務費用，實行按人頭付費的方式。對需要長期住院治療且日均費用較穩定的中醫康復治療性項目，采取按床日付費或按人頭付費的方式。（物價部門牽頭，衛計、人社部門配合，2020年底前完成。）

（八）建立健全醫聯體、家庭醫生簽約等醫療服務方式醫保支付制度。積極推進醫聯體、分級診療和家庭醫生簽約服務制度建設，鼓勵醫療集團或縣域醫共體試點推行醫保費用“總額管理、結余留用、合理超支分擔”支付方式，形成正向激勵機制。完善醫療聯合體內部科學的分工協作機制和順暢的轉診機制，提高醫務人員基層出診待遇水平，實現醫療資源優化配置，引導醫療機構做好健康管理。

完善參保人員在不同層級醫療機構就醫的差別化支付政策，適當提高基層醫療機構政策范圍內報銷比例，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，向上轉診的患者實行累計起付線政策，按照規定比例報銷，向下轉診的住院患者不再另設基層住院起付線，引導參保人員基層首診、合理轉診，將符合規定的家庭醫生簽約服務費納入醫保支付范圍，發揮家庭醫生在醫保控費方面的“守門人”作用。鼓勵定點零售藥店做好藥品供應保障、患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構以外定點零售藥店購藥。（人社部門牽頭，衛計、財政部門配合。隆化、圍場、雙橋作為省、市試點縣區應制定醫聯體醫保支付實施細則，2018年7月底前完成。）

（九）建立健全協商談判機制。開展中西醫病種付費標準談判，以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學合理確定付費標準，引導適宜技術使用，節約醫療費用。建立健全“總額控制、結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫療機構提高服務效率和質量。探索開展大型設備檢查費用、高值耗材費用、高值藥品費用等談判，減少醫療費用不合理支出。鼓勵參保人員代表參與談判協商過程。（人社部門牽頭，衛計、財政、審計部門配合，2020年底前完成。）

（十）強化醫保對醫藥服務的監管。將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務質量雙控制。建立健全覆蓋醫療、醫藥、醫院以及醫保支付全過程、全方位的綜合監管體系。完善醫保服務協議管理和定點醫療機構考核辦法。根據各級各類醫療機構的功能定位、服務特點和不同支付方式的特點，完善考核評價體系，將考核結果與醫保支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標包括中醫藥服務提供比例。加強對醫療機構管理，嚴禁為了控制成本，而推諉病人、減少必要服務或降低服務質量。全面推行醫保智能監控，對醫藥機構全部醫藥服務行為實施實時監控，實現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純監管向監督、管理、服務相結合轉變。定點醫療機構要按照監控系統接口規范標準，無條件全面接入醫保智能監控系統；要全部實行電子病歷，并將電子病歷實時上傳醫保信息管理系統。探索將醫保智能監控延伸到醫務人員的有效方式，建立健全誠信管理體系，實行黑名單制度。加強對抗生素、輔助性藥品、營養性藥品等重點藥品使用的監督，促進臨床合理用藥。（人社部門牽頭，衛計、財政、審計部門配合。市本級試點，2020年底前完成。）

（十一）健全基本醫療保險基金預算管理制度。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算。要結合醫保基金預算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態調整機制，對超總額控制指標的醫療機構合理增加的工作量，可根據考核情況按協議約定給予補償，保證醫療機構正常運行。健全醫保經辦機構與醫療機構之間的協商機制，促進醫療機構集體協商。（人社部門牽頭，財政、衛計部門配合，2020年底前完成。）

五、配套改革措施

（一）嚴格執行醫保支付政策。基本醫保支付政策范圍包括藥品、診療項目和醫療服務設施相關費用。公共衛生費用、與疾病治療無直接關系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。充分考慮醫保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學合理確定藥品和醫療服務項目的醫保支付標準。（人社部門牽頭，衛計、財政、審計部門配合，2020年底前完成。）

（二）強化醫療費用增長控制措施。建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀調控機制，控制醫療費用過快增長。建立健全公立醫院醫療費用控制監測和考核機制，醫療費用增長幅度穩定在合理水平。落實處方點評制度。對醫改重點指標、公立醫院藥品、高值醫用耗材、大型醫用設備檢查等情況實施跟蹤監測。建立醫療機構效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔水平等指標定期公開，接受社會監督，并為參保人就醫選擇提供參考。推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。（人社部門牽頭，衛計、財政、審計部門配合，2020年底前完成。）

（三）推進實施醫保大數據管理。充分發揮醫保大數據基礎庫管理、規則管理、監控預測、運行分析、疑點核查、決策輔助等功能，系統分析海量醫保數據，全面評估基本醫保制度運行情況，建立預報預警制度，有效防范醫保基金風險；對不同疾病、不同醫療服務方式、不同醫療機構、不同人群發生的醫療費用進行系統分析，合理確定支付方式和支付標準，提高基金使用效率。（人社部門牽頭，衛計、財政、審計部門配合，2020年底前完成。）

六、保障措施

（一）加強組織領導。各級要高度認識深化醫保支付方式改革的重要性，在深化醫藥衛生體制改革領導小組領導下，協調推進醫保支付方式及相關領域改革，妥善做好政策銜接，發揮政策合力。要加強部門間的溝通協調，及時研究新情況、解決新問題，形成工作合力，協同推進醫保支付方式改革。

（二）明確責任分工。人力資源社會保障部門負責制定醫保支付政策、支付標準，做好醫保政策和價格政策的銜接配合，加強對醫療服務行為和醫保基金的監管，完善對定點醫療機構的協議管理辦法。財政部門負責強化基金預決算管理，做好基金保障。衛生計生和中醫藥管理部門負責加強行業監管和醫療機構內部管理，制定規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長的政策措施，優化收支結構。價格主管部門負責制定和調整醫療服務價格，制定按病種收費標準，強化價格行為監管。

（三）切實抓好落實。各縣（市、區）要按照本實施意見精神，結合實際，按要求抓緊制定本地具體改革實施細則，明確目標任務、改革思路，制定改革時間表、路線圖。要對改革前后醫療費用、醫療服務數量和質量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等評估，不斷調整完善付費政策和辦法，確保基本醫療保險支付方式改革落到實處。