各區人民政府、開發區管委會，各街道辦事處，市政府各部門：

為進一步完善我市的城鄉居民基本醫療保險制度(以下簡稱城鄉居民醫保)，努力在更高層次、更高水平上建設我市城鄉居民醫保體系，不斷將我市城鄉醫保一體化改革向縱深推進，確保城鄉居民公平享有基本醫療保險權益、實現城鄉居民醫保的經辦管理規范有序，根據《省人民政府關于印發湖北省整合城鄉居民基本醫療保險制度工作方案的通知》（鄂政發〔2016〕20號）和《省人民政府關于城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》（鄂政發〔2017〕9號）等文件精神，制定本意見。

一、基本原則

本市城鄉居民醫保應當遵循下列原則：

1.全覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續；

2.籌資互助共濟、費用共同分擔；

3.以收定支、收支平衡、保障適度、略有結余；

4.與大病保險、醫療救助、兜底保障和精準扶貧等制度和政策相銜接。

二、基金籌集

（一）城鄉居民醫?；饦嫵桑?/span>

1.參保居民個人繳納的醫療保險費；

2.各級政府的財政補助資金；

3.社會捐助的資金；

4.基金的利息收入；

5.其他應納入的資金。

（二）籌資方式及標準。除職工基本醫療保險應參保人員以外的其他所有城鄉居民，均納入城鄉居民醫保覆蓋范圍，不受戶籍限制；城鄉居民不能同時參加職工基本醫療保險和城鄉居民醫保。城鄉居民醫保實行年繳費制，即參保人員在一個保險年度內按同一繳費標準一次性繳納。

從2018年起，城鄉居民醫保個人繳費標準統一為一個繳費檔次，不再區分為一檔、二檔。2018年度的個人繳費標準為180元/人。同時，建立城鄉居民醫保個人繳費標準及財政補助標準適時調整機制。市人力資源和社會保障局會同市財政局根據社會經濟發展水平、城鄉居民收入水平、醫?；鹗罩н\行情況和上級有關政策規定適時提出調整意見，報市政府批準后執行。

（三）參保繳費。城鄉居民（含學生）集中繳納下一年度城鄉居民醫療保險費的時間為每年9月1日至12月31日，下一年度的1月1日至12月31日享受相應的城鄉居民醫保待遇（我市參保城鄉學生2017年度的醫保待遇順延至2017年12月31日）。

城鄉居民醫保原則上以家庭為單位參保。城鎮地區居民由所在社區辦理參保登記和繳費手續；農村地區居民由所在行政村負責辦理參保登記和繳費手續；在校學生、在園（所）幼兒原則上以學校（園、所）為單位集中參保登記繳費。

新生兒父母任意一方參加省內基本醫療保險（含城鄉居民醫保、城鎮職工醫保）并按規定繳費的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續，免繳當年參保費用，自出生之日起享受當年醫保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費；新生兒父母未在省內參加基本醫療保險的，新生兒可按規定辦理參保繳費手續，自出生之日起享受當年醫療保險待遇。

（四）資助繳費。精準扶貧建檔立卡貧困人口由屬地政府給予全額資助；最低生活保障家庭成員、特困供養人員、重度殘疾人由市內各級財政和民政、殘聯等職能部門按照相應分擔比例共同給予全額資助；計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉居民醫保所需個人繳費資金由市衛生計生部門給予全額資助；低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人由屬地政府給予50%的資助。

同一人員同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。

（五）征收主體。自2018年度城鄉居民醫?；I資工作開始，城鄉居民醫保個人繳費統一由地稅部門征收。各區、開發區、街道辦事處、鄉鎮人民政府及有關部門要認真做好擴面征繳工作，避免重復參保，確保應保盡保。

三、醫療保險待遇

（一）統一城鄉居民醫保門診待遇。繼續以鄉鎮和城區簽約門診統籌定點醫療機構為單位，按城鄉居民參保人數和簽約人數實行普通門診統籌及常見重癥慢性病的門診統籌基金總量控制制度，2018年按人頭付費的控制標準為城鄉居民醫保90元/人（含重癥慢性病15元/人）。

參保城鄉居民在全市門診統籌定點醫療機構門診治療時，享受普通門診及常見重癥慢性病門診統籌待遇，統一執行原城鄉居民醫保二檔待遇。參保居民在基層定點醫療機構門診治療的報銷比例為55%；在村級醫務室和社區衛生服務站就醫的日報銷封頂限額為20元，在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心就醫的日報銷封頂限額為30元；年門診統籌最高支付限額為500元。

（二）統一城鄉居民醫保住院待遇。參保城鄉居民住院醫保待遇統一執行原城鄉居民醫保二檔待遇，參保居民住院的甲類藥品與普通醫療費、三特費用報銷比例分別為鄉鎮衛生院85%、75%；一級醫院77%、65%；二級醫院75%、65%；三級醫院65%、55%；市外轉診60%、45%。

參保居民因危、急、重等疾病在門診緊急搶救后住院或經搶救無效死亡的，其緊急搶救費用按住院醫療費報銷。

（三）統一城鄉居民醫保大病待遇。參保居民因病住院和門診特殊慢性病治療發生的醫療費用，經城鄉居民醫保按規定支付后，保險年度內累計個人自付合規醫療費用超過大病保險起付標準以上、大病保險年度最高支付限額以下的部分，由大病保險給予補償。參保居民大病保險保障范圍累計金額在1.2萬元以上3萬元以下（含3萬元）部分賠付比例為70%；3萬元以上10萬元以下（含10萬元）部分賠付比例為75%；10萬元以上部分賠付比例為80%。醫療保險年度最高支付限額原則上不低于30萬元。

（四）統一城鄉居民住院分娩待遇。符合生育政策的城鄉居民醫保參保人員住院分娩，予以定額結算，統一給予600元補助；符合規定的產前檢查費用也可納入門診統籌基金支付范圍。

（五）參保居民應按分級診療原則看病就醫，按我市分級診療政策享受醫保待遇。

（六）精準扶貧建檔立卡的參保居民，其醫療費補償按精準扶貧相關政策執行。

（七）打通原城鄉居民醫保一檔、城鄉居民醫保二檔及城鎮職工醫保的藥品、診療、醫療服務設施標準等“三個目錄”，統一執行城鎮職工醫保的“三個目錄”。

（八）下列醫療費用不納入城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶?/span>

1.應當從工傷保險基金中支付的;

2.應當由第三人負擔的;

3.應當由公共衛生負擔的;

4.在境外就醫的;

5.其他不應納入醫保基金支付的。

四、服務管理

（一）城鄉居民醫保實行醫療機構協議管理。

（二）市人社部門會同財政、衛生計生、食品藥品監督、物價等部門對協議醫療機構服務和管理情況進行監督檢查及考核。

（三）醫保經辦機構負責與本統籌地區協議醫療機構簽訂服務協議，負責協議醫療機構醫療費用的審核、結算、支付和管理工作。

（四）協議醫療機構應當建立和完善醫保內部管理制度，配備專職管理人員，做好醫保內部管理和服務工作。對參保人員的醫療費用實行單獨建賬，按要求及時、準確地向醫保經辦機構提供參保人員醫療費用等信息，積極配合醫保經辦機構的檢查和審核。

（五）醫保經辦機構與協議醫療機構結算醫療費用，應堅持“總額預算、過程管理、超支分擔、結余留用”的原則，實行總額控制管理。積極推進按病種付費、按人頭付費等復合型付費方式改革，探索開展按疾病診斷相關組（DRGs）付費和門診特殊慢性病按人頭打包付費，逐步建立復合型結算體系。

（六）醫保經辦機構應建立健全醫療服務價格談判與控制機制，合理確定醫保支付標準，促進協議醫療機構主動控制醫療費用。

（七）醫保經辦機構應加強對協議醫療機構醫療服務行為監管，建立和完善協議醫療機構考核評價機制和準入退出機制。

五、基金管理

（一）城鄉居民醫?；鸢凑铡邦A算管理、基金調劑、風險共擔”的原則，實行市級統籌。

（二）城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。人社、財政部門應加強醫?；鹬С龉芾?，任何單位和個人不得擅自增加開支項目，提高支付標準。

（三）城鄉居民醫保財政補助資金由市、區（開發區、街道辦事處）財政按照現行財政體制分擔。市、區（開發區、街道辦事處）財政要將城鄉居民醫保的財政補助資金納入年度預算安排，確保及時足額撥付到位。

（四）醫保經辦機構應建立醫?；痤A決算制度、財務會計制度和內部審計制度，做好醫?；鸹I集、管理和支付工作。

（五）醫保經辦機構應建立基金風險雙向預警機制，對基金運行實行動態分析和監控。城鄉居民醫保統籌基金當年節余率低于5%或超過25%時，人社部門應會同財政部門提出基金預警意見，報市人民政府批準后實施。

（六）人力資源社會保障部門負責城鄉居民醫保的綜合管理、政策制定和經辦服務工作；發展改革部門負責將城鄉居民醫保工作納入經濟社會發展規劃；教育部門負責督促學校（幼兒園）配合做好學生（幼兒）參保登記繳費工作；公安部門負責定期提供本轄區城鄉戶籍人口和流動人口基本信息，依法打擊涉及醫療保險領域的保險詐騙犯罪；民政部門負責認定和落實最低生活保障家庭成員等特殊困難群體參保個人繳費資助政策，做好醫療救助工作，加強醫療救助與城鄉居民醫保、大病保險的有效銜接；財政部門負責完善基金財務管理制度和會計制度，落實財政補助政策，會同相關部門做好醫保基金監管工作；審計部門負責做好醫?；鸬膶徲嫻ぷ?；衛生計生部門負責做好醫療服務管理工作，認定嚴重精神障礙患者、計劃生育特殊困難家庭中經核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女的身份，落實其參保個人繳費資助和特殊待遇補助政策，做好疾病應急救助工作；地稅部門負責做好城鄉居民醫保個人繳費的費用征收工作；扶貧部門負責認定精準扶貧建檔立卡貧困人口的身份，落實其參保個人繳費資助政策，向同級醫保經辦機構、民政醫療救助經辦機構提供精準扶貧建檔立卡貧困人口的動態變化基礎信息；殘聯負責做好重度殘疾人的身份確認工作，落實其參保個人繳費資助政策；經信、物價、食品藥品監管等部門根據各自職能，配合做好城鄉居民醫保制度建設的相關工作。

各區、開發區、街道辦事處、鄉鎮人民政府負責組織做好本區域內城鄉居民參保登記、信息錄入、保費征繳、政策落實和運行保障等工作；學校（園、所）負責做好在校學生、在園（所）幼兒參保登記、信息錄入、保費征繳等工作。

六、附則

（一）搶救、治療突發性疾病流行或自然災害等造成的大范圍急、危、重病人所發生的醫療費用，由政府視具體情況統籌解決。

（二）人社部門可根據本意見制定實施細則及有關具體管理辦法。

（三）本意見自2018年1月1日起實施，原鄂州市城鄉居民醫保有關政策與本意見相悖的，以本意見為準。