各定點醫(yī)療機構(gòu)，有關(guān)單位：

為進(jìn)一步保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）和《天津市人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于進(jìn)一步深化我市基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案》（津政辦函〔2017〕93號），經(jīng)研究，決定開展基本醫(yī)療保險丙型肝炎門診醫(yī)療費用按人頭付費（以下簡稱“丙肝按人頭付費”）試點工作。現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：

一、試點目標(biāo)

探索門診慢性病按人頭付費管理服務(wù)模式，建立“結(jié)余留用、超支不補”的激勵約束機制，促進(jìn)試點醫(yī)院加強自我管理，提高門診慢性病健康管理水平，著力打造患者負(fù)擔(dān)減輕、醫(yī)院降本增效、醫(yī)保支出可控的三方共贏局面。

二、試點范圍

（一）醫(yī)院范圍。在醫(yī)院自愿申請的基礎(chǔ)上，先期選擇診治丙肝患者數(shù)量較多的天津市第三中心醫(yī)院和天津市第二人民醫(yī)院進(jìn)行試點，后期根據(jù)患者就診需求和試點運行情況，適時擴大實施醫(yī)院范圍。

（二）人群范圍。本市基本醫(yī)療保險參保人員，連續(xù)參保繳費滿3年（含）或具有本市戶籍的，經(jīng)試點醫(yī)院確診為丙肝患者后，可從試點醫(yī)院中選擇一家實行定點就醫(yī)，納入丙肝按人頭付費范圍。其中，符合援助用藥條件的丙肝參保患者，由本人按照慈善機構(gòu)或藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)有關(guān)規(guī)定，自行向有關(guān)機構(gòu)或部門申請，不納入丙肝按人頭付費范圍。

三、診療服務(wù)

（一）試點醫(yī)院要按照衛(wèi)生計生行政部門要求，制定丙肝診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑，指定副主任以上醫(yī)師作為丙肝診斷醫(yī)師，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報送相關(guān)信息。

（二）試點醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)，及時為符合規(guī)定的參保患者辦理丙肝按人頭付費登記手續(xù)。自登記之日起，參保患者在試點醫(yī)院接受丙肝治療，直到完成整個治療過程，所發(fā)生符合臨床路徑的藥品費、檢查化驗費、治療費、材料費等門診醫(yī)療費用，全部納入丙肝按人頭付費范圍。

（三）試點醫(yī)院可以與定點零售藥店合作，通過信息共享和處方流動，為參保患者提供便捷的配藥服務(wù)。參保患者自行到其他定點零售藥店購藥，或未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到其他醫(yī)療機構(gòu)就診，所發(fā)生丙肝門診醫(yī)療費用，不納入醫(yī)保按人頭付費的支付范圍。

（四）試點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)參保患者病情實際，提供合理有效丙肝治療以及專家咨詢、健康宣教、跟蹤隨訪等服務(wù)，規(guī)范診療服務(wù)行為，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療成本，減輕參保患者負(fù)擔(dān)。通過談判納入基本醫(yī)保或大病保險支付范圍，且藥企承諾按不高于談判價格向試點醫(yī)院或其合作藥店供應(yīng)的丙肝治療藥品，試點醫(yī)院可以優(yōu)先考慮。

四、結(jié)算管理

（一）人頭費用。以丙肝治療歷史數(shù)據(jù)和臨床路徑為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)保基金支付能力、參保人員個人負(fù)擔(dān)等情況，參考外省市丙肝藥品談判結(jié)果，經(jīng)市人力社保行政部門組織醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與試點醫(yī)院談判協(xié)商后，確定丙肝按人頭付費標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保基金和參保人員共同分擔(dān)。試點運行過程中，可根據(jù)適宜技術(shù)服務(wù)利用和醫(yī)藥價格變動等因素適時調(diào)整。

（二）個人支付。參保患者在試點醫(yī)院治療丙肝發(fā)生的門診醫(yī)療費用，以及到試點醫(yī)院合作藥店購藥發(fā)生的藥品費用，個人負(fù)擔(dān)部分，按照實際發(fā)生費用和基本醫(yī)保門診特定疾病報銷政策計算，由患者分別與試點醫(yī)院和藥店結(jié)算。

（三）醫(yī)保支付。患者個人負(fù)擔(dān)部分以外，與人頭費用標(biāo)準(zhǔn)差額部分，由醫(yī)保基金支付，并由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定，與試點醫(yī)院結(jié)算。試點初期，參保患者到試點醫(yī)院的合作藥店購藥發(fā)生的藥品費用，醫(yī)保基金報銷部分先由個人與藥店結(jié)算，再由試點醫(yī)院向患者支付，并通過醫(yī)保信息系統(tǒng)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報；患者購藥費用在藥店實現(xiàn)“一站式”刷卡報銷后，醫(yī)保基金報銷部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接與藥店結(jié)算，并納入試點醫(yī)院人頭付費標(biāo)準(zhǔn)核算范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)實際情況向試點醫(yī)院預(yù)付一部分醫(yī)保資金，以緩解其資金運行壓力。

（四）預(yù)算管理。參保患者治療丙肝所發(fā)生的門診醫(yī)療費用，不納入定點服務(wù)機構(gòu)醫(yī)保總額預(yù)算指標(biāo)核算范圍。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)丙肝發(fā)病率等情況，在年度支出預(yù)算中預(yù)留一定比例預(yù)算額度，保障丙肝按人頭付費正常運行。

五、監(jiān)管考核

（一）協(xié)議管理。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)丙肝按人頭付費試點的日常管理工作，應(yīng)將丙肝按人頭付費納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，明確雙方權(quán)利義務(wù)和各項質(zhì)量控制指標(biāo)，并加強考核管理。

（二）監(jiān)督管理。醫(yī)保監(jiān)督檢查機構(gòu)應(yīng)將丙肝按人頭付費納入監(jiān)督檢查范圍，科學(xué)設(shè)定監(jiān)控指標(biāo)和閾值，強化對丙肝診療服務(wù)行為的監(jiān)管。

六、年度清算

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)協(xié)議考核和監(jiān)督檢查情況，按照“結(jié)余留用、超支不補”原則，對試點醫(yī)院丙肝按人頭付費醫(yī)療費用進(jìn)行年終清算。試點醫(yī)院實際發(fā)生費用低于人頭費用標(biāo)準(zhǔn)的，結(jié)余部分原則上由試點醫(yī)院留用；實際發(fā)生費用超過人頭費用標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分原則上由試點醫(yī)院承擔(dān)。其中，試點醫(yī)院質(zhì)量控制指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)協(xié)議約定適當(dāng)核減其人頭費用。

本通知自2018年4月1日起執(zhí)行，2020年3月31日廢止。