閩醫(yī)保辦〔2017〕14號

在榕省屬醫(yī)院、福州總醫(yī)院，省醫(yī)保中心，各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局：

根據(jù)國家發(fā)展改革委等部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價格改革意見的通知》（發(fā)改價格〔2016〕1431號），以及《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》（發(fā)改價格〔2017〕68號）文件精神，為推進(jìn)我省醫(yī)療服務(wù)定價方式改革，逐步實(shí)現(xiàn)以按病種收費(fèi)為主、多種收費(fèi)方式相結(jié)合的收費(fèi)政策，進(jìn)一步引導(dǎo)公立醫(yī)院加強(qiáng)管理、規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，減輕患者負(fù)擔(dān)。經(jīng)研究，決定在省屬公立醫(yī)院實(shí)行按病種收費(fèi)改革，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：

一、按病種收費(fèi)的內(nèi)涵

按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，即患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用。醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定比例付費(fèi)。

按規(guī)定列入“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房，其床位費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分可單獨(dú)進(jìn)行收費(fèi)，這兩部分不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，醫(yī)院不得另收其他費(fèi)用。

二、實(shí)施范圍

在榕省屬公立醫(yī)院以及福州總醫(yī)院首批推出100個病種統(tǒng)一實(shí)行按病種收費(fèi)。凡主診斷、主操作符合實(shí)行按病種收費(fèi)的基本醫(yī)療保險參保人員及自費(fèi)患者均應(yīng)納入按病種收費(fèi)范圍。

三、病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

本批次按病種收費(fèi)實(shí)行差別化的收費(fèi)政策，分A、B兩檔確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)分級診療。其中：A檔醫(yī)院包括省立醫(yī)院（含南院）、協(xié)和醫(yī)院、附一醫(yī)院、福州總醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院、省婦幼保健院、省人民醫(yī)院和省第二人民醫(yī)院；其他省屬醫(yī)院為B檔。

首批病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見附件1

四、醫(yī)保支付政策

1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用，醫(yī)保按照該病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。

2. 按病種收費(fèi)管理規(guī)定可另行收費(fèi)的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材費(fèi)用，納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結(jié)算不設(shè)起付線，在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，由個人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。

3. 對患者自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房，其床位費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由患者自行支付。

4.列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用和可另行收費(fèi)的醫(yī)保醫(yī)用耗材費(fèi)用(最高支付限額內(nèi))，全額納入醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)范圍。符合職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險支付政策，以及符合醫(yī)療救助補(bǔ)助政策的醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

省屬醫(yī)院病種費(fèi)用和可另行收費(fèi)醫(yī)保醫(yī)用耗材個人和統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例（省本級和福州市）詳見附件2

省屬醫(yī)院可另行收費(fèi)醫(yī)保醫(yī)用耗材醫(yī)保最高支付限額詳見附件3

5.各統(tǒng)籌區(qū)按規(guī)定轉(zhuǎn)診到省屬公立醫(yī)院就診的參保患者，其醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)另行制定，同步實(shí)施。

五、退出機(jī)制

因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯偏離病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例，醫(yī)院可按規(guī)定程序退出按病種收費(fèi)，仍按原收費(fèi)方式結(jié)算，各病種退出率嚴(yán)格控制在15%以內(nèi)。考慮省老年醫(yī)院、省級機(jī)關(guān)醫(yī)院以及支氣管肺炎病種患者年齡結(jié)構(gòu)較為特殊，這兩家醫(yī)院以及支氣管肺炎病種的退出率允許控制在20%以內(nèi)。

六、強(qiáng)化實(shí)施按病種收費(fèi)的后續(xù)管理及相關(guān)要求

（一）各省屬醫(yī)院要認(rèn)真制訂本院按病種收費(fèi)工作實(shí)施方案并組織實(shí)施，完善臨床診療路徑管理，建立健全實(shí)施按病種收費(fèi)的進(jìn)入和退出機(jī)制，與患者簽訂《按病種收費(fèi)知情告知書》，確保醫(yī)療質(zhì)量、合理診療。《臨床管理路徑》、《按病種收費(fèi)知情告知書》、《按病種收費(fèi)退出管理流程》由省衛(wèi)生計(jì)生委另文下達(dá)。

（二）各省屬醫(yī)院和各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好信息系統(tǒng)的改造工作，確保按病種收費(fèi)按時實(shí)施。

（三）各省屬醫(yī)院要切實(shí)抓好控費(fèi)工作，對實(shí)際費(fèi)用超出病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分，由醫(yī)院自行承擔(dān)；對實(shí)際費(fèi)用低于病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分，作為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入。

（四）實(shí)施按病種收費(fèi)的病種病例，除按本通知規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算病種費(fèi)用外，可不再出具“費(fèi)用清單”，但仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送項(xiàng)目費(fèi)用清單等信息，具體傳送要求另行通知。

（五）各省屬醫(yī)院要建立按病種收費(fèi)申投訴責(zé)任制，進(jìn)一步暢通溝通渠道。在醫(yī)院管理職責(zé)范圍內(nèi)應(yīng)解決的問題，如推諉患者、分解住院次數(shù)或無故縮短住院時間等方面的申投訴事項(xiàng)，由醫(yī)院負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決。

(六)實(shí)施按病種收費(fèi)改革，是改革醫(yī)院現(xiàn)行收費(fèi)和醫(yī)保支付制度、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、緩解群眾看病貴的一項(xiàng)重要措施，各省屬醫(yī)院要充分認(rèn)識按病種收費(fèi)改革的重要意義，高度重視，加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，認(rèn)真、耐心回應(yīng)患者關(guān)切的問題，取得患者及家屬的理解、配合和支持，確保按病種收費(fèi)工作的順利實(shí)施。

本通知自2017年4月1日起實(shí)施。對執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時向省醫(yī)保辦、省衛(wèi)生計(jì)生委反映。省里將根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)施情況，適時對按病種收費(fèi)和支付的相關(guān)政策進(jìn)行調(diào)整、補(bǔ)充和完善。

附件下載：

下載2         

下載3