寧人社發[2013]163號文件

各市、縣（區）人力資源社會保障（勞動保障）局、財政局、民政局、衛生局：

為認真貫徹落實國務院、人力資源社會保障部和自治區2013年度醫改工作會議精神，根據《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排的通知》（國辦發〔2013〕80號）、自治區人民政府辦公廳《關于印發寧夏回族自治區深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排的通知》（寧政辦發〔2013〕141號）和自治區人民政府《關于統籌城鄉居民基本醫療保險的意見》（寧政發〔2010〕147號）等有關規定，現就調整2014年城鄉居民基本醫療保險政策有關事項通知如下：

一、籌資標準

（一）財政補助。2013年，各級財政將城鄉居民醫療保險補助標準提高到每人每年340元。其中：中央財政補助188元，自治區財政對川區補助91元、山區補助137元、農墾生態移民補助152元；市縣財政川區補助61元、山區補助15元；自治區財政對遷入川區的生態移民，執行山區補助標準。

中央財政補助資金到位后30日內應撥付至各市縣，自治區財政配套補助資金和各類特困群體繳費補資助資金應及時撥付到位，各市縣財政配套資金應于中央和自治區財政補助資金到位后30日內補助到位。

（二）個人繳費和政府補資助標準。2014年城鄉居民醫保個人繳費標準仍執行2013年的標準。

二、待遇水平

（一）住院保障

將年度最高支付限額一檔提高為7萬元，二檔提高為12萬元，三檔提高為16萬元。將一級、二級、三級乙等（含寧南醫院、自治區中醫院、銀川市中醫院）和三級甲等定點醫療機構住院起付標準分別調整為：200元、400元、700元和1000元。無級別醫療機構按二級醫療機構對待。調整后全區城鄉居民基本醫療保險住院待遇標準如下：

全區	參保 　　檔次	住院起付標準（元）				政策范圍內住院費用報銷比例（%）
		三級甲等	三級乙等（含寧南醫院、自治區中醫院、銀川市中醫院）	二級	一級	三級甲等	三級乙等（含寧南醫院、自治區中醫院、銀川市中醫院）	二級	一級
	一檔	1000	700	400	200	45	70	80	85
	二檔					60	80	85	90
	三檔					65	85	90	95
統籌基金年度最高支付限額：一檔7萬元、二檔12萬元、三檔16萬元

城鄉居民醫保參保人員住院就醫后，符合城鄉居民大病保險支付范圍的，由試點市依據自治區《關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施意見的通知》（寧政辦發〔2013〕91號）及試點市的實施辦法執行。

（二）門診統籌

１.普通門診統籌

普通門診統籌原則上在基層醫療機構實施，門診統籌年度最高支付限額為330元（含一般診療費）。參保城鄉居民在社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院就醫，符合基本醫療保險政策范圍內的門診醫療費用報銷比例提高到60%；在社區衛生服務站和村衛生室就醫，符合基本醫療保險政策范圍內的門診醫療費用報銷比例提高到70%。對按規定要求由縣級醫療機構承擔普通門診統籌的，其符合基本醫療保險政策范圍內的門診醫療費用報銷比例仍執行35%的報銷比例。

２.門診大病統籌

將再生障礙性貧血、老年性癡呆、系統性紅斑狼瘡和苯丙酮尿癥納入城鄉居民醫保門診大病病種范圍（城鎮職工基本醫療保險門診大病病種參照執行）。門診大病起付標準調整為400元，按照一、二、三檔繳費，起付標準以上符合基本醫療保險政策范圍內的門診醫療費用報銷比例分別提高為50%、60%、65%。各統籌市根據本地門診大病病種醫療費用支出情況和基金承受能力，確定不同病種年度最高支付限額，門診大病統籌年度最高支付限額與統籌基金年度最高支付限額捆綁使用。各統籌市要進一步加強門診大病統籌管理工作，建立參保人員享受門診大病統籌待遇的準入制度和程序，嚴格執行門診大病病種診斷、待遇的規定條件，并對納入門診大病統籌的參保人員實行動態管理，確保門診大病統籌基金的合理使用。

以上待遇標準從2014年1月1日起執行。

三、工作要求

各地要積極安排落實市縣財政配套資金，加強基金運行分析，加快推進付費制度改革，強化基金監督管理和醫療費用監控，防范基金運行風險，提高基金使用效率，切實減輕參保患者醫療負擔。各地實施過程中遇到的重大問題，要及時報告自治區人力資源社會保障廳、財政廳、民政廳、衛生廳。

附件：寧夏回族自治區城鄉居民基本醫療保險新增門診大病病種目錄和診斷標準

 

自治區人力資源社會保障廳

自治區財政廳

自治區民政廳

自治區衛生廳

2013年11月25日

 

 

附件：

寧夏回族自治區城鄉居民基本醫療保險

新增門診大病病種目錄和診斷標準

一、再生障礙性貧血

1、全血紅胞減少或一系細胞減少，網織紅細胞百分數<0.01，淋巴細胞比例增高；

2、骨髓穿刺至少1個部位增生減低或明顯減低，造血細胞減少，非造血細胞比例增高。如為增生活躍，須有巨核細胞數減少。有條件者作骨髓活檢可見造血組織均勻減少；

3、一般無肝、脾腫大；

4、除外引起全血細胞減少的其他疾病；

5、一般抗貧血藥物治療無效。

同時具備1、2、3、4、5

二、老年性癡呆（阿爾茨海默病）

診斷標準:A加上一個或多個支持性特征B、C、D或E。

核心診斷標準:

A.出現早期和顯著的情景記憶障礙,包括以下特征

1.患者或知情者訴有超過6個月的緩慢進行性記憶減退。

2.測試發現有嚴重的情景記憶損害的客觀證據:主要為回憶受損，通過暗示或再認測試不能顯著改善或恢復正常。

3.在AD發病或AD進展時,情景記憶損害可與其他認知功能改變獨立或相關。

支持性特征:

B.顳中回萎縮

使用視覺評分進行定性評定（參照特定人群的年齡常模），或對感興趣區進行定量體積測定（參照特定人群的年齡常模），磁共振顯示海馬、內嗅皮質、杏仁核體積縮小。

C.異常的腦脊液生物標記

β淀粉樣蛋白1-42（Aβ1-42）濃度降低,總Tau蛋白濃度升高，或磷酸化Tau蛋白濃度升高，或此三者的組合。

將來發現并經驗證的生物標記。

D.PET功能神經影像的特異性成像

雙側顳、頂葉葡萄糖代謝率減低。

其他經驗證的配體，包括匹茲堡復合物B或1-{6-[（2-18F-氟乙基）-甲氨基]-2-萘基}-亞乙基丙二氰（18F-FDDNP）。

E.直系親屬中有明確的AD相關的常染色體顯性突變。

三、系統性紅斑狼瘡

1、顴部紅斑：平的或高于皮膚的固定性紅斑；

2、盤狀紅斑：面部的隆起紅斑，上附有鱗屑；

3光過敏：日曬后皮膚過敏；

4、口鼻腔潰瘍，經醫生檢查證實；

5、多關節炎：非侵蝕性關節炎≥2個外周關節炎；

6、漿膜炎：胸膜炎或心包炎；

7、腎臟病變：尿蛋白>0.5ｇ/24h或+++或細胞管型；

8、神經系統病變：癲癇發作或精神癥狀；

9、血液系統異常：溶血性貧血或血白細胞減少或淋巴細胞絕對值減少或血小板減少；

10、免疫學異常：狼瘡細胞陽性或抗dsDNA或抗Sm抗體陽性或梅毒血清試驗假陽性；

11、抗核抗體陽性。

在上述11項中，如果有4項或以上陽性，則可認定。

四、苯丙酮尿癥（包括經典型苯丙酮尿癥和四氫生物蝶呤缺乏癥）

1、血苯丙氨酸濃度測定可以確診，phe≥2 mg/dl以上（免疫熒光法測定）；

2、年齡稍大兒童可伴有智能發育落后，頭發由黑變黃，皮膚白，特殊體味等癥狀。