發布時間：2017-03-16 00:00:00
穗勞社醫〔2001〕19號
各區、縣級市勞動局、社保局，各主管局(集團公司)，中央、省、部隊駐穗單位， 各有關單位：
現將《廣州市城鎮職工基本醫療保險就醫和個人醫療帳戶管理辦法》印發給你們，請貫徹執行。執行過程遇到問題，請及時反映。
廣州市城鎮職工基本醫療保險
就醫和個人醫療帳戶管理辦法
第一章 總 則
第一條 為加強本市城鎮職工基本醫療保險參保人員的就醫管理，根據《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》(以下簡稱《試行辦法》)和國家、省有關規定，制定本辦法。
第二條 本市城鎮職工基本醫療保險參保人員有關就醫行為和個人醫療帳戶的管理，適用本辦法。
第三條 市勞動保障行政部門負責本辦法的組織實施，市社會保險經辦機構負責具體業務工作。
第二章 醫療保險卡管理
第四條 本市基本醫療保險實行醫療保險卡管理。 醫療保險卡由市勞動保障行政部門統一制發，作為參保人員就醫和記錄、使用個人醫療帳戶資金的憑證。
第五條 參加本市城鎮職工基本醫療保險的用人單位，到市社會保險經辦機構為本單位參保人員統一領取醫療保險卡，確立基本醫療保險關系，參保人員在定點醫療機構就醫或在定點零售藥店配藥，憑卡享受相應的醫療保險待遇。
第六條 參保人員可以使用醫療保險卡，在醫療保險查詢設施上查詢其個人醫療帳戶的有關情況。
第七條 參保人員遺失醫療保險卡，應及時通過用人單位持有關證明材料到市社會保險經辦機構掛失，社會保險經辦機構即封存該帳戶，確需補發新卡的，7個工作日后即可辦理補發新卡手續，成本費用由個人承擔。醫療保險卡遺失期間，暫停享受基本醫療保險待遇。但在辦理掛失期間，可暫憑身份證享受基本醫療保險統籌待遇。
第三章 就醫管理
第八條 參保人員在定點醫療機構門診就醫每次處方藥量，急性疾病不得超過3日量，一般慢性病不得超過7日量；患有特殊慢性疾病且病情穩定需長期服用同一類藥物的，不得超過30日量。門診、急診的醫療費用直接從參保人員的個人醫療帳戶中扣劃，個人醫療帳戶不足支付時，由參保人員個人自付。
第九條 參保人員患病經定點醫療機構診斷需要住院治療的，持醫療保險卡辦理住院手續。住院期間，定點醫療機構應當每日向參保人員提供住院醫療費用的明細清單，如使用屬個人自費的藥品、診療項目及服務設施的，須經病者或家屬簽字同意；參保人員住院治療符合出院標準不按規定出院的，自定點醫療機構醫囑出院日期之次日起發生的費用由個人自負。出院帶藥量一般不超過7日。住院的基本醫療費用中屬個人支付部分，在參保人員個人醫療帳戶扣劃，個人醫療帳戶不足支付時，由參保人員個人自付。
第十條 參保人員因病情需要市內轉院治療時，須經本人就醫的定點醫療機 構主診醫生提供病歷摘要，提出轉診理由，填寫《廣州市職工基本醫療保險轉院登記表》(一式二份)，經副主任醫師以上人員或科主任簽字，由定點醫療機構醫務部門審核蓋章，并報市社會保險經辦機構備案。急、危重病例可先行轉院，并于5個工作日內補辦轉院備案手續。
凡患有本市可以治療的疾病和已開展的診療項目，原則上不能轉診市外。本市醫療機構無條件進行檢查、治療、搶救的患者，需轉市外公立醫療機構就診住院的，須經本市二家或以上三級醫院專家會診同意后，由定點醫療機構主診醫生填寫《廣州市職工基本醫療保險轉院申請表》，經副主任醫師以上人員或科主任簽字，醫務部門審核蓋章，由定點醫療機構報市社會保險經辦機構審批后方可轉院。
第十一條 參保人員經市社會保險經辦機構批準在住院期間轉院治療的，其起付標準按一次住院處理。轉入醫院起付標準費用高于轉出醫院的，參保人員須在轉入醫院補交起付標準費用差額；低于轉出醫院的，不需另付起付標準醫療費用。
第十二條 接受門診特定項目治療的參保人員，就醫時按以下辦法辦理有關手續：
(一)參保人員因急診需在二、三級定點醫院急診觀察室留院觀察治療的，由醫院主診醫生確認并辦理留觀手續。
(二)參保人員因惡性腫瘤或尿毒證，需在門診進行化學治療、放射治療或透析治療的，腎移植手術后在門診進行抗排異治療的，由三級定點醫療機構主診醫生提供病歷摘要，提出診治理由，填寫《廣州市職工基本醫療保險門診特定項目診斷證明書》(一式二份)，經副主任醫師以上人員或科主任簽字，定點醫療機構醫務部門審核蓋章，由參保人員或所在單位報市社會保險經辦機構審批同意后，在指定的定點醫療機構治療。
(三)需要開設家庭病床治療的，由參保人提出申請，符合基本醫療保險門診特定項目家庭病床病種范圍和設置標準，經市社會保險經辦機構同意后，在其指定的一級定點醫療機構(含社區衛生服務機構)開設的家庭病床進行治療。
基本醫療保險門診特定項目家庭病床病種范圍和設置標準另行制定。
上述人員的基本醫療費用中屬個人支付部分，在參保人員個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶不足時，由參保人員個人自付。
第十三條 參保人員到定點醫療機構門診就醫后，可持定點醫療機構主診醫生簽名和定點醫療機構蓋章的處方，到基本醫療保險定點零售藥店配藥，也可持醫療保險卡到定點零售藥店購買基本醫療范圍內的非處方藥品，其費用在個人醫療帳戶中劃扣，個人醫療帳戶不足支付時，由參保人員個人自付。
第十四條 參保人員異地就醫，按以下規定辦理：
(一)常駐境內異地工作和退休異地安置的參保人員，由用人單位向市社會保險經辦機構辦理確認手續，其個人醫療帳戶金額發還本人，用于支付門診一般疾病費用，參保人員患病時可到當地公立醫院就醫；住院(含急診留院觀察)醫療費用由個人先予墊支，屬基本醫療統籌基金支付的，憑住院病歷的復印件、醫療費用明細清單和醫療費用的支付收據，由參保單位匯總，向市社會保險經辦機構按規定報銷。
(二)參保人員到外地(不包括港、澳、臺地區)出差、學習、探親期間患病時，可到當地公立醫院就醫，門診醫療費用由參保人員個人支付；住院(含急診留院觀察)醫療費用，屬基本醫療保險統籌基金支付的，憑住院病歷的復印件、醫療費用明細清單和醫療費用的支付收據，由用人單位匯總，向市社會保險經辦機構按規定報銷。
(三)退休出境定居的參保人員臨時回境內就醫的，在本市的定點醫療機構就醫，按規定享受基本醫療保險的相應待遇。
第四章 個人醫療帳戶管理
第十五條 市社會保險經辦機構為符合條件的參保人員建立個人醫療帳戶，按《廣州市城鎮職工基本醫療保險試行辦法》第十九條規定的標準在繳費次月劃入個人醫療帳戶資金。基礎金每人每年100元，在首次參保繳費的次月先行劃入以后，累計繳費滿12個月后再劃入。參保人員年滿35周歲、45周歲的次月起調整個人醫療帳戶的比例；符合國家規定辦理退休手續的退休人員，從辦理退休手續次月起調整個人醫療帳戶的劃入比例。
第十六條 參保人員的個人醫療帳戶，用于支付符合《基本醫療保險用藥范圍》、《基本醫療保險診療項目范圍》、《基本醫療保險服務設施范圍和支付標準》等規定范圍的應由個人自付的醫療費用以及在定點零售藥店購買藥品的費用。
第十七條 參保人員在統籌地區內流動就業，由參保單位為其分別辦理醫療保險停保或重新參保手續，并相應變更個人醫療帳戶資料；跨統籌地區流動就業，需轉移基本醫療保險關系，同時轉移個人醫療帳戶余額。
第十八條 參保人員服義務兵役期間，保留基本醫療保險關系，繼續劃入個人醫療帳戶；退出現役時，按《中國人民解放軍軍人退役醫療保險暫行辦法》及《關于軍地醫療保險個人帳戶轉移辦法的通知》的規定執行。
第十九條 凡未繳納醫療保險費的參保人員和被停發養老金的退休人員，市 社會保險經辦機構應于次月停止為其劃入個人醫療帳戶，個人醫療帳戶余額可繼續使用，但不享受基本醫療保險待遇；待重新繳納醫療保險費和恢復領取養老金次月起恢復劃入個人醫療帳戶，但不補付停止繳費期間的統籌待遇。參保單位和參保人員經批準延期繳納醫療保險費的，在3個月內補足延期繳納的費用及利息的，可以補記個人醫療帳戶，可以補付延期繳費期間應由統籌基金支付的醫療費用。
第二十條 個人醫療帳戶利息：當年籌集的，按活期存款利率計息；上年結轉的，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；個人醫療帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。
第二十一條 參保人員死亡后，個人醫療帳戶可用于結付最后一次就醫自費的醫療費用，仍有結余的，由單位持有關證明到市社會保險經辦機構申請對其個人醫療帳戶進行清算，注銷其個人醫療帳戶，個人醫療帳戶余額按《中華人民共和國繼承法》的有關規定劃入其繼承人的個人醫療帳戶；繼承人未參加基本醫療保險的，個人醫療帳戶資金余額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人醫療帳戶余額劃入基本醫療保險統籌基金。
第二十二條 參保人員退休前出境定居的，由參保單位或個人持有關證明到市社會保險經辦機構辦理終止醫療保險關系手續，個人醫療帳戶余額以現金形式發還本人，并注銷其個人醫療帳戶。
第二十三條 暫未列入本統籌地區的區、縣級市可參照執行。
