遼市勞發[2001]57號   

各縣(市)區勞動(人事勞動)局、衛生局、財政局，市直各部門，中省直單位及外埠駐遼單位，各定點醫療機構、定點零售藥店： 

現將《遼陽市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。 

                         遼陽市城鎮職工基本醫療保險就醫管理暫行辦法 

為加強城鎮職工基本醫療保險就醫管理，保障職工的基本醫療需求和基金的合理使用，根據《遼陽市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(市政府令第59號)，制定本辦法。 

一、本辦法適用于基本醫療保險市級統籌范圍內的參保人員，醫療保險經辦機構(市城鎮職工醫療保險管理中心，以下簡稱醫保中心)，定點醫療機構和定點零售藥店。 

二、《遼陽市城鎮職工基本醫療保險證》(以下簡稱醫療保險證)和IC卡是參保人員就醫、購藥和結算的憑證。 

三、門診及購藥 

(一)參保人員持《醫療保險證》和IC卡在定點醫療機構門診掛號，領取醫療保險專用處方。 

(二)門診醫生查驗確認《醫療保險證》和IC卡與本人相符后，實施診療，并在醫療保險證上做好診療記錄。 

(三)參保人員可在定點醫療機構購藥，也可持定點醫療機構開具的外配處方到定點零售藥店購藥。  

(四)參保人員可在定點零售藥店范圍內自主決定購買國家和省確定的《基本醫療保險藥品目錄》范圍內的非處方藥。 

四、住院 

(一)參保人員因病需要住院的，定點醫療機構按首診負責制的原則，確認符合住院標準和《遼陽市城鎮職工基本醫療保險單病種定額標準》確定的病種范圍內的疾病后，對參保人收治住院；對病種范圍之外的疾病，由定點醫療機構報醫保中心備案后，對參保人收治住院。 

(二)參保人員辦理住院手續時，將《醫療保險證》和IC卡交定點醫療機構，并預先交納統籌基金起付標準及個人自負比例部分。 

(三)定點醫療機構從患者住院之日起逐日向參保人員提供診療項目、用藥、醫療服務設施等費用明細單，經患者本人或其親屬簽字確認。出院結算時，《醫療保險證》、IC卡返還本人。 

五、轉院 

(一)具備下列條件之一的可轉院： 

  1、院內、院外會診不能確診治療的疾病； 

  2、本院無條件開展治療的疾病； 

  3、危重病人有必要轉院搶救的疾病； 

  4、甲類傳染病、精神病、肺結核等需專科醫院治療的疾病。 

(二)市內轉院程序 

  1、經會診確認需市內轉院的，由主治醫師填寫《遼陽市基本醫療保險市內轉院意見書》，科主任簽字，醫院醫療保險管理部門提出意見，報醫保中心審核。 

  2、轉出醫院不收轉院患者的起付標準費，其發生的醫療費由醫保中心審核據實結算。轉出醫院的轉院意見應在3日內提出，超過3日的醫療費用由轉出醫院承擔。 

  3、轉入醫院憑醫保中心的審核證明接診，對參保人的醫療費按照重新住院進行結算。 

(三)異地轉院程序 

  1、經本市三級甲等醫院或市級專科醫院專家會診，由主治醫師以上人員填寫《遼陽市基本醫療保險異地轉院意見書》(附專家會診意見)，由醫院醫療保險管理部門確認并經主管院長簽字后，報醫保中心審核，可轉入本省區域內的省級及省級以上醫院。 

  2、異地轉院發生的醫療費先由個人墊付，患者出院后攜帶醫療費明細單、住院疾病診斷書、住院病歷和醫囑復印件及有效費用報銷單據，回到本市原轉出醫院報銷。 

六、異地醫療 

(一)本市市級統籌地區以外安置居住(指戶口遷入當地)的退休人員在居住地就醫的，或長期駐外地工作的職工在駐地就醫的為異地醫療。    

(二)異地醫療程序 

  1、由參保人選定當地一至二家非營利性醫療機構作為本人定點醫療機構(如果居住地已開展基本醫療保險，要在當地定點醫療機構中選擇)，填寫《遼陽市基本醫療保險異地醫療就醫登記表》，報醫保中心備案后，方可在確定的醫療機構就醫。選定的異地醫療機構，一年內不予變動，一年后需要變動的，須提前一個月由用人單位報醫保中心備案。  

  2、異地醫療的醫療費先由本人墊付，憑定點醫療機構出據的醫療費明細單、住院病歷復印件、門診處方及報銷單據每季初到醫保中心審核報銷。 

七、非定點醫療機構的急診急救 

(一)參保人員在本統籌地區范圍內因急診急救在非定點醫療機構住院的，須在3個工作日內到醫保中心辦理審核手續，逾期不辦審核手續的住院醫療費用自理。病情穩定后應轉入定點醫療機構繼續治療。在非定點醫療機構發生的急診急救住院醫療費用，先由參保人員墊付，治療終結后持有效票據到醫保中心審核報銷，屬規定支付范圍內的費用由統籌基金承擔50%。 

(二)因公出差、探親或準假外出人員患病須急診急救的，可在外地醫院住院。治療終結后憑單位有效證明和醫療機構費用明細單、住院病歷復印件及報銷單據等有效憑證，到醫保中心審核報銷(只能審核報銷其中一家非營利性醫院的醫療費)，屬規定支付范圍內的費用由統籌基金承擔75%。 

八、特殊病種可在門診進行治療，醫療費由統籌基金支付。病種由醫療保險專家組確定，勞動保障行政部門發布。 

(一)凡患規定范圍內特殊病種的參保人員，需持本人近2年病歷資料到醫保中心審核。經認定，發給《基本醫療保險特殊病種門診醫療證》，參保人員可在醫保中心指定的定點醫療機構中選擇一家醫院就醫。 

(二)特殊病種門診醫療費結算：以年度為一個結算周期，統籌基金起付標準為700元，個人負擔比例按住院醫療有關規定執行，統籌基金支付特殊病種門診醫療費最高限額按照《遼陽市城鎮職工基本醫療保險單病種定額標準》執行。 

(三)特殊病種門診醫療費先由個人墊付，每季末攜帶就診醫院醫保部門蓋章及負責人簽名的就醫全部收據、特殊病種門診專用處方底聯、病志本、相關檢查報告單及醫療保險證、IC卡等憑證，到醫保中心報銷。  

九、參保人員應妥善保管好本人的醫療保險證和IC卡，不得涂改或轉借他人使用。如有丟失，應在七日內到醫保中心辦理注銷、補辦手續。逾期不辦者，醫療費用自負。 

十、本辦法由市勞動保障行政部門負責解釋。 

十一、本辦法自印發之日起施行。 

遼陽市勞動局