吉勞社發字[2000]16號

各市、州、縣（市、區）勞動（人事勞動）局、發展計劃委員會、財政局、衛生局、物價局：

    根據勞動和社會保障部、國家發展計劃委員會、衛生部、財政部、國家中醫藥管理局《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（勞社部發[1999]22號）要求，結合我省實際情況，制定了《吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理意見（試行）》，現印發給你們，請結合實際貫徹執行。

吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理意見（試行）

    為加強城鎮職工基本醫療保險診療項目管理，根據勞動和社會保障部等部委《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》（勞社部發[1999]22號）和《吉林省建立城鎮職工基本醫療保險制度總體規劃》（吉政發[2000]27號），制定以下管理意見：

    一、 基本醫療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目：

    （一） 診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

    （二） 由省物價部門制定了收費標準的診療項目；

    （三） 由定點醫療機構為參保人員提供的定點醫療服務范圍內的診療項目。

    二、 基本醫療保險診療項目要通過制定基本醫療保險診療項目范圍和目錄進行管理。考慮臨床診斷、治療的基本需要，兼顧不同地區經濟狀況和醫療技術水平的差異，做到科學合理，方便管理，我省分別規定基本醫療保險支付部分費用的診療項目和不予支付費用的診療項目。

    三、 基本醫療保險支付部分費用的診療項目，主要是指一些臨床診療必需、效果確定，但費用昂貴且容易濫用的診療項目。

    基本醫療保險不予支付費用的診療項目，主要是指導一些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫療服務的診療項目。

    四、 各統籌地區勞動保障部門要嚴格執行《吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》，不得自行制定，刪減和增添基本醫療保險診療項目。

    對于目錄中所列的基本醫療保險支付部分費用的診療項目，各統籌地區勞動保障廳行政部門要根據當地實際情況，確定具體的個人自付比例，并可結合區域衛生規劃、醫院級別與專科特點、臨床適應癥、醫療技術人員資格等限定使用和制定相應的審批辦法。未列入本省區域衛生規劃和按國家有關質量管理規定技術檢測不合格的大型醫療設備，不得納入基本醫療保險支付范圍。

    五、 參保人員發生的診療項目費用，屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目目錄以內的，基本醫療保險基金不予支付；屬于基本醫療保險支付費用的診療項目目錄以內的，先由參保人員按規定比例自付部分費用后，再按基本醫療保險的規定支付。

    六、 基本醫療保險診療項目目錄根據基本醫療保險基金的支付能力和醫學技術和發展由省勞動保障部門會同有關部門進行適時調整。

吉林省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄

    一、 基本醫療保險支付部分費用的診療項目

    （一） 診療設備及醫用材料類

    1、 就用X——射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ——刀、χ——刀）、心臟及血管造影X線機（合數安減影設備）、核磁共振成像裝置（MRI）、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、醫療直線加速器等大型醫療設備進行的檢查、治療，且檢查、治療費用單價在200元以上的項目。

    2、 體外震波碎石與高壓氧治療。

    3、 心臟起博器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置按的人工器官、體內置放材料。使用進口人工器官和體內置放材料的，其費用按國產人工器官和體內置放材料的價格報銷；沒有國產價格的，按進口價格的50%報銷。

    4、 省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料。

    （二） 治療項目類

    1、 血液透析、腹膜透析；

    2、 腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

    3、 心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療項目；

    以上項目個人自付比例一般為10——30%，具體比例由各統籌地區自行確定。醫療費用結算可先由個人按規定比例自付，余額再按基本醫療保險的有關規定報銷。

    二、 基本醫療保險不予支付費用的診療項目

    （一） 服務項目類

    1、 掛號費、病歷工本費、院外會診費。

    2、 出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務費。

    3、 省物價部門規定醫療機構收費項目之外的其他醫療服務費用。

    （二） 非疾病治療項目類

    1、 各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等。治療色素斑、黑斑、雀斑、粉刺、口吃、打鼾、唇裂、痦痣、腑臭、多毛癥、對眼、斜眼、近視、弱視、眼殘缺、重險成形術、打開眼、脫痣、激光美容平疣、除皺、美容按摩、潔齒、鑲牙、牙列不整矯正、色斑牙、黑黃牙治療；治療先天性斜頸、先天畸形足、平足、O型腿、X腿、多指、肢體殘缺的費用。

    2、 各種減肥、增胖、增高項目。如助長、增智、瘦弱、食療等費用。

    3、 各種健康體檢。

    4、 各種預防、保健性的診療項目。

    5、 各種醫療咨詢、醫療鑒定。

    （三） 診療設備及醫用材料類。

    1、 應用正電子發射斷層掃射裝置（PET）、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型設備進行的檢查、治療項目。

    2、 眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。

    3、 各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

    4、 省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

    （四） 治療 項目類

    1、 各類器官或組織移植的器官源或組織及其手術費用。

    2、 除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

    3、 近視眼矯形術。

    4、 氣功療法、音樂療法、保健性營養療法、磁療等輔助性治療 項目 。

    （五） 其他

    1、 各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。

    2、 各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

    3、 超計劃生育費。

    4、 各種會議的醫藥費。

    5、 機關、企事業單位自設紅十字箱藥品費。

    6、 毒品、麻醉藥品成癮癥、酗酒中毒癥、戒毒、戒煙等費用。

    7、 因違法犯罪、打架斗毆、交通事故、醫療事故、故意自殺、自殘及燃放煙花鞭炮傷殘等發生的一切費用。

    8、 因公出差或準假外出期間因急病住院超過規定時限未補辦外診手續的醫藥費，以及跨年度超過規定時限未報銷的醫藥費，醫療保證生效之前和遺失期間所發生的醫藥費。

    9、 未經物價和衛生行政部門批準，新開展的檢查治療 項目，以及擅自提高收費標準所發生的一切費用；政府定價的藥品，超出規定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規定零售價格收取的費用。

    10、 出國和赴港、澳、臺地區考察、進修、講學、探親、旅游期間所發生的醫療費用。

    11、 參保人員住院治療終結，應出院而拒不出院者，經醫院醫療技術鑒定小組鑒定確認治療終結成立，從鑒定確認的第二天及以后所發生的一切費用，參保人掛名住院和不符合入院標準所發生的住院醫療費用。

    12、 治療期間與病情無關的醫藥費。

    13、 超過規定標準的住院床位費。

    14、 不符合轉診轉院規定及未辦理手續的醫療費用。

    15、 其他不屬于基本醫療保險基金支付范圍的費用。

吉林勞動和社會保障部