市四醫院醫改拿自己“開刀”：給醫生設“耗材紅線”，為病人省每顆螺釘，患者平均費用降20%

一場讓醫生難受病人叫好的改革

“6月份病人支出明顯減少了”“這下我們的‘耗占比’要降低不少吧”……最近，在武漢市第四醫院的特大科室骨科，醫生們都在議論紛紛。大家在醫改要求降低“耗占比”（耗材支出在醫療總支出的比例）的“高壓線”下如履薄冰一年多，眼下6月份耗材采購價下降，總算能松一口氣了。

昨天，記者拿到了該院6月份骨科的運行數據。骨科按亞專科及不同院區分布的16個病區的人均住院費用，由去年的近2.5萬元，降低到2萬元，比去年同期平均降低了近5000元；在傳統強勢學科關節、創傷外科，人均住院費用由去年的4.6萬元降低到3.2萬元，比去年同期降了近1.4萬元，降幅驚人。

對每顆螺釘都精打細算

一顆用于內固定的螺絲釘動輒五六千元、一塊進口鋼板大幾萬元……在醫用耗材中，骨科耗材以“貴”出名，但隨著醫改在武漢市全面鋪開，降低耗占比成了懸在外科醫生、特別是骨科醫生面前的頭等大事。

以骨科聞名的武漢市第四醫院，骨科的床位數、亞專科數、年手術量，在華中地區均名列前茅，醫院超過四成的收入來自骨科。雖然國家衛計委是今年4月才硬性要求醫改試點醫院必須將耗占比降至20%，但院長胡紹早在去年4月就約談骨科各科主任，要求他們精打細算，用顆釘子都要想想用得合不合理。

胡紹不是說說而已。醫院在市屬醫院中率先運行了綜合管理醫院人、財、物的HRP（醫院資源規劃）系統，進行精細化管理，對每一個耗材進行條碼登記以便全程追溯。哪個科室哪個醫生在哪個病人身上，用了哪種品牌、哪種規格、哪種型號甚至多少數量的耗材，掃碼即知。

該院骨科按照人體不同部位細分了十多個亞專科，每個亞專科使用耗材的特點不一，怎么考核？醫院讓管理醫療技術的醫務處、實施手術的手術室、管理耗材的設備科拿出了一套方案：結合過去三年各亞專科的平均值，先設定一條總額紅線，再設計一個降幅，誰不完成目標，扣發誰的獎金。

耗占比的數據會定期在院周會上公布，讓各科室橫向縱向比較。一些骨科專家都是行業大牛，有時某個月份數據不好看，在全院大會上坐如針氈。

“耗材紅線”對醫生要求甚高

骨科常務副主任、創傷外科專家王俊文教授剛領到降耗任務時感到很為難。拿他們科室來說，幾乎都是骨折和關節置換的病人，耗占比必然高。一味降耗影響了醫療質量怎么辦？這么多年打下的好口碑會不會受影響？

“只有想盡辦法將耗材用好、用足、用在關鍵的地方。”王俊文把這歸結為“技術降耗”。比如有的骨折病人需用多塊鋼板固定，以前小鋼板是要在手術后再拆除，現在可以在術中先用小鋼板暫時搭橋，符合力學結構確保安全后當即取出，不造成患者的額外支出。

運動醫學科主任張青松教授也很推崇以技術降耗。他經常采用“拆東墻補西墻”的手術方式：取患者腿部粗壯的肌腱，來修復膝關節、肩關節受損的韌帶，自體材料不僅不需要付費，效果還比醫學耗材好得多。

“每降一個百分點都要絞盡腦汁。”王俊文做了20多年的關節手術，到澳大利亞、美國、德國、香港等地學習過。他特別羨慕這些國家和地區的骨科醫生：“他們什么用著順手用什么，耗材沒有我們這么嚴格的指標管控。”

盡管經常會覺得手腳被“耗材紅線”束縛了，但王俊文認為，這個束縛是對的。他告訴記者，以香港為例，醫療體制沿襲的是英國模式，居民如果要置換關節，可以選擇耗材免費的公立醫院。“但你知道要排多久嗎？兩年！”王俊文說，雖然私人醫院不用排隊，可手術和住院費用算下來，得大幾十萬港元，普通人難以承受。

病人要求“拼”起碎掉的關節

上個月，家住江夏的張婆婆帶著肩關節粉碎性骨折的女兒來到該院手外一科，希望國內著名的手外科專家邢丹謀教授能親自為女兒做手術。

“我們去其他醫院看過了，醫生說要換關節。”張婆婆不樂意換關節的手術方案，一是覺得人工關節肯定沒原裝的好，二來一個關節好幾萬元，家里承擔不起。她希望邢丹謀能幫女兒把碎掉的關節“拼”起來。邢丹謀仔細檢查后，讓張婆婆寬心，她女兒沒必要換關節，并且詳細告知了手術方案，花費比換關節便宜一半不止。

邢丹謀教授所帶領的團隊，由于年手術量大，開展的復雜手術多，也是醫院降耗的重點“關照”對象。了解邢教授的醫生為他打抱不平：“邢主任以前就是提倡科學使用耗材，有更好的方案就少用或者不用。”這名醫生給記者介紹：來手外一科的病人以肩肘關節粉碎性骨折為主，在別的醫院，醫生看到一堆碎骨頭就直接換關節了。但在邢丹謀這里，一年200多個肩肘關節損傷的病人，只有幾個病人才需要換關節。

“不僅是為患者節省費用，從效果上說，再高級的人工關節也比不上原裝的。”該院年輕的主治醫師徐海軍博士是中國醫師協會骨科醫師分會青年委員，他特別推行“階梯式治療方案”，通過截骨擺正力線、膝關節單髁置換等方案，根據患者膝蓋磨損的嚴重程度，盡量保住能保留的關節，實在需要全置換時才建議換。

徐海軍說降耗是大勢所趨。該院不少被醫院派往歐美發達國家學習的年輕骨科醫生和他看法相同：國外70%到80%的骨科手術，都是采用微創的手段完成。國內骨科的發展，還有一段精細化的路要走，粗放使用耗材的手術方式必須更新換代。

患者支出減少對醫院影響不大

人均住院費用大幅減少，意味著醫院收入也會大幅減少，醫院的管理者們怎么看？

“患者住院支出的減少，主要是高值耗材的支出減少。”該院的耗材“總管”、設備部主任何思毅告訴記者，今年6月1日起執行的新采購價，減少了流通環節，平均降幅在35%到40%。在取消耗材加成的醫改大背景下，醫院的收入總量雖然減少了，但耗材價格的下降讓醫院支出也少了，醫院的收入結構更趨于合理，對醫院的影響不大，關鍵是患者的醫療支出會有顯著減少。

記者注意到，一個月前，武漢市醫改辦在官網上發布了一則通知：“2016年武漢市醫療機構醫用耗材集中采購（第三批）招標采購骨科產品招標結果已確定……自2017年6月1日起，參與此次集中采購的醫療機構統一執行武漢市醫療機構醫用耗材集中采購（第三批）招標采購中標結果，不得高于中標價格采購。”

“我們在推行降低耗占比的同時，耗材陽光采購價的降低，對我們來說絕對是大好事。”武漢市第四醫院院長胡紹接受采訪時表示，醫院的收入不能光看總額，更要看結構。降耗的目的是讓收入結構更健康合理，體現醫務工作者的勞動價值。

【對話院長】

要讓醫生靠技術吃飯

醫改是場供給側改革

記者：將降耗指標化是否會有誤傷？

胡紹：按過去三年的平均值來給科室設定耗材使用總額的做法，確實有一定局限，難免會有誤傷。但這是個過渡政策，這個政策主要是起導向作用，讓醫者樹立起“降耗”意識，提升精細化管理效能。

為病人設計合理的手術方案，不能單靠醫生個人覺悟，要像循證醫學一樣，有制度和流程約束。以脊柱側彎為例，是做一個節段脊柱，還是做多個節段，既需要用心，更需要用技術來判斷。

從醫院一年多來的運行數據來看，給科室設定耗材紅線的確起到了作用。

記者：為何去年就開始要求醫生降低耗占比？

胡紹：去年2月，我們成為武漢市醫改試點醫院時，首要要求是降低藥占比，強化合理用藥。目前我們藥占比已經得到控制，當時還沒提到耗占比，但這一定是未來醫改的方向。我院由于專業設置的特殊性，降耗的改革壓力確實非常大，所以我們得提前準備。在醫保總額預付的要求下，醫院要精細化運行調整收入結構，也必須自己對自己“開刀”。

記者：“開刀”是放自己的血，影響醫院收入怎么辦？

胡紹：我要糾正一點，“開刀”并不等于就是“放血”，現在談供給側改革，我覺得我們自己給自己“開刀”，主要體現在調整醫院的收入結構上。耗材占比是下降了，但彰顯醫護工作者技術價值的手術費用并不會降低。技術專家是醫院的源頭活水，我們還在努力建立更科學的考評方案，讓醫生收入更陽光，能隨著醫院的發展而增長。

記者：控制使用耗材會讓療效打折扣嗎？

胡紹：醫療質量與醫療安全，是醫院生存的根本，我們所有的節約用材，都是建立在手術效果不打折扣的基礎上的。醫務部門有一套嚴格的監控體系，包括我們投入重金運行的HRP系統，表面上看是用于管耗材，實際上是確保醫療質量和安全。這就必須要求醫生們鉆研技術，改進手術方案，從過去依賴耗材的粗放型發展，完成憑借技術的精細化轉型。

（來源：賽柏藍器械）